АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 19

тел. (4922) 47-23-65, 47-23-41, факс (4922) 47-23-98, http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Владимир                                                                       Дело № А11-1406/2023

"26" марта 2024 года 

Резолютивная часть решения объявлена – 12.03.2024.

Полный текст решения изготовлен – 26.03.2024.

В судебном заседании 12.03.2024 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв в пределах дня до 17 час. 00 мин.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Ушаковой Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600009, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) об отказе в рассмотрении претензий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 02.11.2022                        № 01/1064 по актам ЭКМП № № 137467-137503, 137534, 137535, 137537-137550, выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 09.11.2022; об обязании территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 02.11.2022 № 01/1064,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (115184, 

<

...>; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), 

при участии представителей:

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер": ФИО2 – по доверенности от 10.01.2024 № 1 (сроком действия до 31.12.2024);

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области: ФИО3 – по доверенности от 09.01.2024                  № 05-13 (сроком действия один год);

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование": не явились, извещены,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – Учреждение, ГБУЗ ВО "ОКОД") обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) об отказе в рассмотрении претензий Учреждения от 02.11.2022 № 01/1064 по актам ЭКМП №№ 137467-137503, 137534, 137535, 137537-137550, выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 09.11.2022.

В качестве способа восстановления нарушенных прав и законных интересов Учреждение просил суд обязать Фонд организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией ГБУЗ ВО "ОКОД" от 02.11.2022 № 01/1064.

В обоснование заявленного требования ГБУЗ ВО "ОКОД" указало, что спорная претензия содержала всю необходимую информацию, в том числе обоснование, а недостающие документы согласно действующему законодательству могли запросить Фонд или эксперт. При этом возможность не рассмотрения претензий законом не предусмотрена. Результаты оспариваемого контроля нарушают права заявителя в сфере экономической деятельности, поскольку связаны с недофинансированием оказанных ГБУЗ ВО "ОКОД" услуг.

Фонд в отзыве от 10.04.2023 № 05-1627 просил отказать в удовлетворении заявленного требования. При этом со ссылкой на часть 2 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), положения приказа ФФОМС от 19.09.2022 № 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении  медико-экономической экспертизы  и (или) экспертизы качества медицинской помощи" указал, что представленная претензия оформлена не по установленной форме и подтверждена не полным пакетом документов (не представлены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемым случаям), что является основанием для не рассмотрения такой претензии.

Определением от 20.03.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – Общество, ООО "Капитал Медицинское Страхование").

Общество в отзыве без даты и номера (вх. от 15.05.2023) просило отказать в удовлетворении заявленного требования.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗ ВО "ОКОД", включенным в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Территориальная программа ОМС), Фондом и тремя страховыми компаниями Владимирской области (в том числе,                            ООО "Капитал Медицинское Страхование"), участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, заключен договор от 12.01.2021                     № 4121 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее –договор).

Согласно условиям договора медицинская организация приняла на себя обязательство оказать застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить диспансеру (оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу) указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1.1, 7.1 договора).

ООО "Капитал МС" в лице филиала во Владимирской области провело экспертизы качества оказания ГБУЗ ВО "ОКОД" медицинской помощи, результаты которых отразило в актах ЭКМП № № 137467-137503, № № 137533-137550. Акты получены заявителем 22.09.2021.

Учреждение согласилось с двумя актами ЭКМП (№ № 137533,137536), остальные подписало с протоколами разногласий (№ № 1359,1360, 1361,1362,1 363). Один экземпляр всех актов возвратило в страховую медицинскую организацию.

ООО "Капитал Медицинское Страхование" рассмотрело протоколы разногласий и с доводами Учреждения не согласилось. 

ГБУЗ ВО "ОКОД" согласно статье 42 Федерального закона № 326-ФЗ направило в адрес Фонда претензию исх. от 02.11.2022 № 2-01/1064, приложив медицинскую документацию (медицинские карты в количестве     52-х штук), переписку с ООО "Капитал Медицинское Страхование", копию информированного добровольного согласия пациента к акту экспертизы               № 137469, протоколы разногласий и копии 52-х актов ЭКМП. 

Письмом 11.11.2022 исх. № КБ-03-1737 Фонд направил ГБУЗ ВО "ОКОД" копию протокола заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинский организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 09.11.2022. Согласно указанному протоколу претензия от 02.11.2022 № 02-1/1064 рассмотрению не подлежит, поскольку не оформлена надлежащим образом и не предоставлены все необходимые материалы (неполный пакет документов, отсутствие точного количества обжалуемых случаев).

Учреждение, не согласившись с выводами Фонда, оформленными названным протоколом, обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с настоящим заявлением.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы участвующих в деле лиц, арбитражный суд пришел к выводу об обоснованности заявленного требования.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом № 326-ФЗ. 

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона                   № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В части 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно частям 1 - 2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

В пункте 82 Порядка № 231н также установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В рассматриваемом случае, Учреждение 11.11.2021 направило в Фонд претензию № 02-1/1064, к которой приложены: медицинские карты стационарных больных, акты экспертизы качества и экспертных заключений, копия протокола разногласий, копия письма страховой медицинской организации.

В оспариваемом протоколе Фонд указал, что Учреждение не представило материалы внутреннего контроля качества медицинской деятельности по оспариваемым случаям; в сопроводительном письме заявлена медицинская документация в количестве 53 штук, копии актов ЭКМП – 35 штук и 17 штук, что в сумме составляет 52 штуки.

Между тем из положений пункта 82 Порядка № 231н и статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, предоставляющих медицинской организации право обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также пункта 83 Порядка № 231н, обязывающего Фонд рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и оформить соответствующее решение, следует, что претензии подлежат рассмотрению.

При этом приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

Кроме того, указанные в оспариваемом протоколе нарушения не носят неустранимого характера, и в силу перечисленных норм, а также положений пунктов 48, 50, 51 Порядка № 231н могут быть запрошены как в процедуре организации ТФОМС Владимирской области реэкспертизы, так и экспертом в процессе ее проведения.

Материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации могут быть запрошены.

Суть несогласия с выводами эксперта страховой организации изложена в претензии Учреждения, из чего можно установить вопрос по каждому спорному случаю. Форма вопросов по каждому оспариваемому случаю не установлена.

Понятие "ненадлежащего оформления претензии" ни Федеральный закон № 326-ФЗ, ни Порядок № 231н не содержат, соответственно, указанное не может служить основанием для не рассмотрения претензии Учреждения.

Ссылка Фонда на Порядок рассмотрения претензий медицинский организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение к приказу Фонда от 11.12.2017 № 336) подлежит отклонению арбитражным судом, поскольку данный приказ не отвечает признакам нормативного правового акта, принят с нарушением полномочий (часть 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ), следовательно, данный порядок не применим при разрешении настоящего спора в силу статьи 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, оценив представленные в материалы дела документы в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд приходит к выводу о том, что решение Фонда, оформленное протоколом заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 09.11.2022, не соответствует требованиям закона и нарушает права и интересы Учреждения в сфере экономической деятельности, поскольку влияет на размер финансирования за оказанные медицинские услуги, что, в соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, является основанием для удовлетворения заявленного требования.

По смыслу положений главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации требование о понуждении органа, осуществляющего публичные полномочия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя при подаче заявления, не является самостоятельным требованием, а рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 06.06.2016 № 309-КГ16-4912, от 28.12.2017 № 310-КГ17-19983).

Указание на способ защиты права в случае признания ненормативного акта недействительным, решения, действия (бездействия) соответствующего органа - незаконными является обязательным требованием к резолютивной части решения арбитражного суда, без чего оно не может считаться полным и законным.

Согласно положениям пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд должен сам определить способ восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя.

Из изложенного следует, что, признав ненормативный правовой акт публичного органа незаконным, суд в резолютивной части решения должен указать на обязанность соответствующего органа устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. При этом применяемая восстановительная мера должна отвечать определенным критериям, в том числе обеспечивать восстановление права, нарушенного соответствующим актом, и быть обусловленной существом спора.

Определение надлежащего способа устранения нарушения права входит в компетенцию арбитражного суда в рамках судейского усмотрения исходя из оценки спорных правоотношений, совокупности установленных обстоятельств по делу. Суд при выборе конкретного способа восстановления нарушенного права не ограничен указанной заявителем восстановительной мерой.

В рассматриваемом случае в качестве способа восстановления нарушенных прав и интересов Учреждения суд считает необходимым обязать заинтересованное лицо в установленные порядке и сроки с момента вступления настоящего решения в законную силу организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 02.11.2022 № 01/1064.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на Фонд.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

требование государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области об отказе в рассмотрении претензий государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 02.11.2022 № 01/1064 по актам ЭКМП №№ 137467-137503, 137534, 137535, 137537-137550, выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                         от 09.11.2022.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области в установленном порядке и сроки с момента вступления настоящего решения в законную силу организовать проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 02.11.2022 № 01/1064.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) расходы по государственной пошлине в сумме 3000 руб.

Выдача исполнительного листа осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                         Е.В. Ушакова