АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-6470/2019

г. Оренбург

09 октября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена       03 октября 2019 года

В полном объеме решение изготовлено        09 октября 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Миллер И.Э., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев  в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г.Москва, в лице Оренбургского филиала, г.Оренбург 

к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, Оренбургская область, г.Орск,

о взыскании 37 159 руб. 60 коп.,

В судебном заседании принял участие представитель истца ФИО2 по доверенности от 14.12.2018.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте проведения судебного заседания в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) по указанному в выписке из ЕГРЮЛ адресу, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителя не направил.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее - истец) обратилось в арбитражный суд Оренбургской области к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска (далее - ответчик) с иском о взыскании штрафных санкций за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 37 159 руб. 60 коп.

Ответчик представил возражения по заявленным требованиям (л.д.122). Истец представил отзыв на возражения ответчика (л.д. 129).

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме.

Стороны не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При  рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 36/2013 от 11.01.2013  (л.д.16) (далее - договор) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и вышеуказанными договорами, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты медико-экономической экспертизы тематической (сводный) от 21.05.2016 № 052105, № 052107 (л.д.23-27), в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

Ответчиком вышеуказанные акты не обжалованы, подписаны и возвращены истцу в установленный срок.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписано и направлено для исполнения предписание № 65 от 07.09.2016 (л.д.28), выданное на основании актов от 21.05.2016 № 052105, № 052107. 

Общий размер неуплаченных штрафных санкций составил 37 159 руб. 60 коп. - код дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений - 3.

Ответчиком предписание № 65 от 07.09.2016 не исполнено, досудебные претензии (л.д. 30-34) оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Ответчик в представленном отзыве с исковыми требованиями не согласился, указал, что в приведенных истцом  дефектах медицинской помощи отсутствует нарушение медицинской организацией своих обязательств, а именно не оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что по данным дефектам СМО применены санкции к МО в виде неполной оплаты страховых случаев, что обжалование актов медико-экономической экспертизы тематической (сводный) является правом, а не обязанностью ответчика.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований на основании следующего.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 11 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования  (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком, по результатам которых составлены соответствующие акты экспертизы и выписано предписание об уплате штрафа.

Указанные выше нормативные акты, подтверждают правомерность начисления истцом штрафных санкций, в связи с чем, суд не принимает доводы ответчика о наложении штрафа в отсутствие нарушений медицинской организацией своих обязательств.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты медико-экономической экспертизы тематической (сводный) от 21.05.2016 № 052105, № 052107, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оспорены не были, напротив, были подписаны и направлены истцу в установленный срок, что указывает на согласие с выявленными нарушениями.

Общий размер штрафа по предписанию № 65 от 07.09.2016 составил согласно расчету истца 37 159 руб. 60 коп. (л.д. 14).

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее - Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п.п. 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230) (далее - Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на соответствующий год,  а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет штрафа, приложенный истцом, судом проверен, признан верным. Контррасчет суммы штрафа ответчиком не представлен, штраф не оплачен.

Довод ответчика о том, что по указанным в расчете дефектам страховой медицинской организацией уже применены санкции к ответчику в виде неполной оплаты страховых случаев, судом не принимается как основанный на не верном толковании части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пункта 2.2. договора № 27 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку в случае выявления нарушений договорных обязательств страховой медицинской организацией при возмещении медицинской организации затрат на оказание медицинской помощи уменьшаются платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и (или) применяет штрафные санкции. Следовательно, истцом действующее законодательство при начислении штрафных санкции не нарушено.

Учитывая изложенное, суд, оценив в порядке, предусмотренном статьями 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся  в материалах дела доказательства, приняв акты медико-экономической экспертизы в качестве доказательств отвечающих признакам достоверности и достаточности, проверив произведенный истцом расчет суммы штрафа, приходит к выводу об обоснованности заявленных истцом исковых требований о взыскании с ответчика штрафа в общей сумме 37 159 руб. 60 коп., в связи с чем, исковые требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку исковые требования удовлетворены, расходы по оплате государственной пошлине в сумме 2 000 руб. 00 коп. относятся на ответчика, и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице Оренбургского филиала, 37 159 руб. 60 коп. штрафных санкций, а так же расходы по государственной пошлине в размере 2 000 руб. 00 коп.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья                                                                         И.Э.Миллер