Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4597/2019

16 августа 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 13 августа 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 16 августа 2019 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Дроздовой В.Г.,

судей  Иноземцева И.В., Усенко Ж.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии  в заседании:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>): ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2019           № 01; ФИО3, представитель по доверенности от 29.12.2018 № 49,

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН9723030797): ФИО4, представитель по доверенности от 01.01.2019 № 124/19,

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: представитель не явился,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

на решение от 11.06.2019

по делу № А73-4362/2018

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Стёпиной С.Д.

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» 

к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» 

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 257 608,12 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» (далее – учреждение, больница № 10, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее - ООО «ВТБ «Медицинское страхование», общество, ответчик) о взыскании долга в сумме 526 207,59 руб., неустойки в сумме 8 990,15 руб. по тем основаниям, что ответчик в декабре 2017 года по результатам контроля качества медицинской помощи уменьшил оплату оказанной истцом медицинской помощи, неправомерно, применив финансовые санкции в сумме 526 207,59 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.07.2018, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2018, в удовлетворении требований отказано.  

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.02.2019 судебные акты первой и апелляционной инстанций отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Хабаровского края.

В порядке статьи 49 АПК РФ учреждением уменьшены исковые требования, просил взыскать с ответчика долг в сумме 229 431,05 руб., неустойку в сумме 28 177,07 руб. 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 11.06.2019 с иск удовлетворен. 

ООО «ВТБ «Медицинское страхование» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение от 11.06.2019 отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы указывает, что учреждением в нарушение положений Приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок № 230) допущены нарушения, которые истцом в ходе судебного разбирательства не оспаривались. Считает, что учреждением систематически некорректно заполняются поля реестров счетов на оплату. Полагает необоснованным поручение суда первой инстанции о проведении повторного медико-экономического контроля (МЭК), несмотря на истечение сроков для проведения МЭК. Считает обоснованным привлечение больницы № 10 к ответственности за нарушение законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

В отзыве на апелляционную жалобу больница № 10 просит оставить решение от 11.06.2019 без изменения, жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ответчика настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы, представители истца поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу.

Третье лицо извещалось о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представитель в суд не прибыл. На основании статьи 156 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица.

Заслушав представителей сторон, исследовав приобщенные к материалам дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва, Шестой арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между ООО «ВТБ «Медицинское страхование» (до переименования - филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС») (страховая медицинская организация) и больницей № 10 (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.12.2015 № 153115, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора от 01.12.2015 № 153115).

На основании пункта 4.1 договора от 01.12.2015 № 153115 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) и пунктами 4.1, 4.3 договора от 01.12.2015 № 153115 в обязанности страховой медицинской организации включены: проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком № 230.

В пункте 2.2 договора от 01.12.2015 № 153115 согласовано право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

На основании Порядка № 230 определяется перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты).

Как следует из пункта 5.1.4 перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчета установлены в приложении № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

Пунктом 5.1.4 приложения № 30 к Соглашению о тарифах предусмотрено, что в случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

На основании пункта 7.1 договора от 01.12.2015 № 153115 страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора в целях контроля качества оказываемой учреждением медицинской помощи ООО «ВТБ «Медицинское страхование» по результатам проведенной экспертизы оформлен акт ЭКМП от 10.08.2017 № 56392, экспертные заключения к нему, в которых зафиксированы допущенные больницей № 10 нарушения.

ООО «ВТБ «Медицинское страхование» применены к учреждению финансовые санкции в виде удержания оплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207,59 руб. 

В свою очередь, учреждение, не согласившись с актом экспертизы от 10.08.2017 № 56392 и применением в отношении него приведенных финансовых санкций, обратилось в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования с заявлением о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Частью 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктом 73 Порядка № 230 предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

По результатам проведенной Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования реэкспертизы установлено, что учреждением допущены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов - неверная кодировка заболевания по МКБ-10.

Применение финансовых санкций страховой медицинской организацией явилось основанием для обращения больницы № 10 в арбитражный суд.

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался следующими нормами материального права. 

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Согласно пункту 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

В силу статей 37-39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010              № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Оценив представленные в материалы дела доказательства, в том числе договор от 01.12.2015 № 153115, суд первой инстанции установил, что между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «ВТБ «Медицинское страхование» и Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования проведены проверки качества медицинской помощи, оказанной больницей № 10, что подтверждено актами экспертизы качества медицинской помощи ЭКМП от 10.08.2017 № 56392, реэкспертизы.

В силу статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Порядка № 230, страховая медицинская организация имеет право на осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

В статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 

Исходя из анализа представленных в материалы дела актов экспертизы и реэекспертизы, суд установил, что на основании выводов, приведенных в названных актах, обществом применило к больнице № 10 финансовые санкции в виде удержании 100% стоимости оказанных медицинских услуг.

Разрешая вопрос об обоснованности применения обществом названных санкций, суд первой инстанции руководствовался следующим.

Как следует из пункта 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010             № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010                     № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пункта 10 Порядка № 230 при выявлении в реестрах счетов нарушений, они отражаются в акте медико-экономического контроля, с отражением сведений о нарушениях и дефектах.

Как установлено судом первой инстанции, при проведении страховой медицинской организацией первого этапа медико-экономического контроля дефектов по заполнению учреждением реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, обществом не выявлено, оказанная истцом медицинская помощь оплачена в полном объеме. 

При этом судом принято во внимание, что страховой медицинской организацией только на этапе экспертизы качества медицинской помощи выявлен дефект - некорректное заполнение реестра счетов (дефект выявляется при проведении медико-экономического контроля).

В силу пункта 128 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России 28.02.2011 № 158н (Правила № 158н), на этапе медико-экономического контроля предусмотрено право лечебного учреждения, в случае некорректного заполнения поля реестра счета в течение 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации доработать отклоненный от оплаты счет и повторно предъявить к оплате.

Доказательства обращения ООО «ВТБ «Медицинское страхование» в учреждение с предложением в соответствии с пунктом 128 Правил № 158н о корректировании счета, ответчик в материалы дела не представил.

Кроме того поскольку представителем Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования указывалось на необходимость проведения трехуровневого контроля для оплаты медицинской помощи за счет государственных внебюджетных средств ОМС, определением суда от 17.04.2019 сторонам предложено провести совместную сверку расчетов суммы долга в заявленном размере 533 372,79 руб. путем осуществления истцом в АИС БАРС. Здравоохранение загрузки спорных случаев с кодами диагнозов А04.8, J03.8, J03/8, J06/8 J06.9, а ответчику, и третьему лицу путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по спорным случаям.

По результатам проведенной сверки расчета задолженности, сторонами в материалы дела представлены уточненные расчеты, в связи с чем истцом в порядке статьи 49 АПК РФ уменьшены исковые требования.

Проверив представленные расчеты, суд первой инстанции признал расчет ответчика обоснованным, в связи с чем пришел к выводу о необоснованности применения обществом финансовых санкций и взыскания с ООО «ВТБ «Медицинское страхование» в пользу больницы № 10 задолженности в сумме 229 431,05 руб.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения обязательства. 

Письменная форма соглашения о неустойке соблюдена сторонами в пункте 7.1 договора от 01.12.2015 № 153115.

Нарушение ООО «ВТБ «Медицинское страхование» обязательства подтверждается материалами дела, следовательно, истец вправе начислить договорную неустойку.

Расчет неустойки, осуществленный истцом, признан судом первой инстанции арифметически не верным.

Контррасчет неустойки в сумме 28 177,07 руб., осуществленный ответчиком за период с 29.01.2018 по 27.05.2019 на основании пункта 7.1 договора, исходя из суммы задолженности 229 431,05 руб., с учетом применения одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, признан судом правильным.

Принимая во внимание названные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к верному выводу о взыскании с ответчика неустойки в сумме 28 177,07 руб. 

Дав повторную оценку приобщенным в дело доказательствам, проверив доводы апелляционной жалобы, Шестой арбитражный апелляционный суд оснований для ее удовлетворения не установил. Неправильное применение судом норм материального права, нарушение норм процессуального права судом не допущено.

Доводы заявителя относительно обоснованности привлечения учреждения к ответственности в виде применения в отношении него финансовых санкций отклоняются апелляционным судом, как не влияющие на правильность принятого судебного акта. В настоящем деле подлежит доказыванию правомерность избрания обществом санкции в отношении учреждения в размере 100% стоимости лечения застрахованных лиц за некорректное заполнение полей реестров счетов на оплату. При этом доказательства соблюдения обществом при применении названных санкций пункта 128 Правил № 158н, равно как и доказательства, подтверждающие систематическое нарушение больницей № 10 правил заполнения реестров, материалы дела не содержат. Само по себе несогласие ответчика с оценкой, данной судом приобщенным в дело доказательствам, основанием для отмены решения не является в силу статьи 270 АПК РФ.

Исходя из изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Судебные расходы, в виде уплаченной государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы, отнесены на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от  11.06.2019 по делу            № А73-4362/2018 оставить без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

В.Г. Дроздова

Судьи

И.В. Иноземцев

Ж.А. Усенко