АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № A31-8085/2020

г. Кострома

13 ноября 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 06 ноября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 13 ноября 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Зиновьева Андрея Викторовича, рассмотрев исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 

о взыскании 1706 руб. 24 коп. штрафа по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

в отсутствие представителей сторон,

установил.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании 1706 руб. 24 коп. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015.

Представители сторон в суд не явились.

В соответствии с частью 1 статьи 123, частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон.

Оценив достаточность имеющихся в деле доказательств, с учетом отсутствия возражений сторон суд в соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу.

В судебном заседании представитель страховой медицинской организации требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Страховая медицинская организация представила отзыв, в котором требования не признала.

Как следует из материалов дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области заключил с Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (СМО), которое является правопреемником АО ВТБ Медицинское страхование, ООО ВТБ Медицина, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015, согласно которому Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с реорганизацией СМО в Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина, в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 25.10.2017 № 11.

21.11.2017 ООО Страховая компания ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к ООО ВТБ Медицинское страхование, в договор внесены соответствующие изменения дополнительным соглашением от 24.11.2017 № 13.

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем правопреемником обязательств по договору и ответчиком по настоящему иску является АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Соответствующие изменения в договор внесены дополнительным соглашением от 26.03.2020.

1. В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ОГБУЗ Макарьевская РБ за период с 01.01.2016 по 31.07.2016 в объеме 50 страховых случаев профилактических осмотров взрослого населения.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля) на момент проверки был утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 14 случаях:

-в 8 случаях по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

- в 3 случаях по коду дефектов 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях»;

- в 1 случае по коду дефектов 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин»;

- в 1 случае по коду дефектов 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)»;

- в 1 случае по коду дефектов 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 1 560,56 руб. уменьшения финансирования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 12.01.2017 № 15 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 49 страховых случаев в Областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Макарьевская районная больница» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области от 21.09.2016 № 408, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 1 от 30.01.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 15 проверенных страховых случаев.

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 370,45 рублей.

Истец указал, что размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 1 от 30.01.2017 по 15 случаям, составил 370,45 руб. (3704,53*10%).

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО  акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1 от 30.01.2017.

Акт подписан со стороны СМО с протоколом разногласий. По результатам рассмотрения разногласий Фондом дано заключение от 02.03.2017 № 848, согласно которому возражения СМО не приняты, выводы Фонда по акту и примененные штрафные санкции оставлены в силе.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 20.03.2017 № 1180 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 1 от 30.01.2017, на сумму 370,45 руб.

21 марта 2017 года претензия получена СМО.

Возражая против заявленных требований в этой части, ответчик указал на пропуск срока исковой давности.

ТФОМС согласился с данным доводом, признал пропуск срока исковой давности.

В связи с пропуском срока исковой давности в удовлетворении заявленных требований в части взыскания штрафа в размере 370,45 руб. должно быть отказано. 

2. В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО ВТБ Медицина в Костромской области провел экспертизу качества   медицинской   помощи,   оказанной   в   ОГБУЗ   «Стоматологическая поликлиника г.Нерехты» за период с января по май 2017 года в объеме 18 страховых случаев амбулаторно-поликлинической помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 16 случаях:

-в 16 случаях по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

- в 1 случаяе по коду дефектов 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях»;

-в 7 случаях по коду дефектов 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи».

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 1195,80 руб. уменьшения оплаты.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 10.10.2017 № 889 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 9 страховых случаев в ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника г.Нерехты» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области от 31.08.2017 № КМР_Р_17002090_440058/3, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 163 от 10.11.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 1 проверенного страхового случая.

В признанном экспертом СМО удовлетворительным случае экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля:

- в части кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (таблица 1.1 в пункте 1 Акта).

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 15,07 рублей.

Истец указал, что размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 163 от 10.11.2017 по 1 случаю, составил 15,07 рублей (150,71*10%), подлежит возврату в бюджет Фонда медицинской организацией 150,71 рублей.

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО  Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 163 от 10.11.2017.

Акт подписан со стороны СМО  без разногласий.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 09.02.2018 № 482 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 163 от 10.11.2017, на сумму 15,07 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

3. В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ Филиал ООО ВТБ Медицина в Костромской области провел экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ООО «Оптима» за период с февраля по март 2017 года в объеме 55 страховых случаев амбулаторно-поликлинической помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи СМО выявила нарушения в 44 случаях:

- в 11 случаях по коду дефектов 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»;

- в 19 случаях по коду дефектов 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)»;

- в 1 случае по коду дефектов 4.4 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания)»;

-в 13 случаях по коду дефектов 5.1.4 «некорректное заполнение полейреестра счетов».

Сумма финансовых санкций, предъявленных СМО к МО за выявленные нарушения, составила 24352,61 руб. уменьшения оплаты.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд осуществлял контроль деятельности страховой организации, в том числе путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 38 Порядка контроля на основании приказа ТФОМС Костромской области от 10.10.2017 № 891 экспертом качества медицинской помощи Фонда проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) 27 страховых случаев в ООО «Оптима» с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по акту экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области от 02.06.2017 № КМР_Р_17001880_440069/3, первично проводившего указанную экспертизу.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлен акт реэкспертизы № 165 от 17.11.2017, согласно которому выявлены нарушения, допущенные СМО и предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору), в том числе по пункту 11.1 «невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Заключение эксперта Фонда не совпало с заключением эксперта СМО в отношении 3 проверенных страхового случая.

В признанном экспертом СМО удовлетворительным случае экспертом Фонда выявлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля:

- в части кода 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в 9 случаях (таблица 1.1 в пункте 1 Акта);

- в части кода 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (финансовые санкции не применяются).

В связи с невыявлением нарушений в оказании медицинской помощи по результатам экспертизы качества Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в сумме 14,51 рублей.

В 3 случаях экспертом Фонда не подтверждены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные медицинской организацией и выявленные экспертом СМО согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку контроля, в части кода 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» (строки 25-27 таблицы в пункте 3 Акта).

В соответствии с необоснованным применением к медицинской организации финансовых санкций по результатам экспертизы качества по неподтвержденным дефектам Фондом к СМО применены штрафные санкции согласно пункту 11.5 приложения № 3 к договору в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 1306,21 рублей.

Истец указал, что размер штрафных санкций, примененных к СМО по акту реэкспертизы № 165 от 17.11.2017, составил 1320,72 рублей (14,51+1306,21).

В соответствии с пунктом 44 указанного Порядка Фонд по результатам контроля направил в СМО и МО Акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 165 от 17.11.2017.

Акт подписан со стороны СМО  без разногласий.

В соответствии с пунктом 47 Порядка Фонд направил в СМО претензию 09.02.2018 № 490 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы № 165 от 17.11.2017, на сумму 1320,72 руб.

13 февраля 2018 года претензия получена СМО.

Срок исполнения указанной претензии истек, до настоящего времени претензия не исполнена, штраф не уплачен в полном объеме.

Общая сумма штрафных санкций, предъявленных к СМО Фондом по актам реэкспертиз от 10.11.2017 № 163 и от 17.11.2017 № 165 составила: 15,07+1320,72=1335,79 руб.

Так как оплату финансовых санкций СМО не произвели, фонд обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд считает требования истца подлежащими удовлетворению частично.

Статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) определено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 44 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Пунктом 5 формы Акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, определенной приложением 7 к Порядку контроля, предусмотрены предложения по Акту для страховой медицинской организации в виде восстановления медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы и перечисления финансовых санкций на счет ТФОМС, а также для медицинской организации в виде возврата в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского   страхования сумм, определенных Актом.

Согласно пункту 47 Порядка контроля территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, -перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Между истцом и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 02ф/2015 от 01.11.2015 (далее – Договор). Типовая форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 19.10.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 1030н).

Согласно ч. 2 ст. 13 Закона об ОМС территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 2 ст. 7 Закона об ОМС определено, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) издает нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению территориальными фондами переданных полномочий.

Нормативным актом, определяющим порядок проведения проверок территориальными фондами обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций, является Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, утв. Приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее – Приказ № 73), а также Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Приказ № 230).

Пунктом 7 договора установлена обязанность СМО уплатить штраф путем перечисления средств на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Таким образом, по результатам контроля Фонда СМО обязана уплатить установленный штраф в пользу Фонда за выявленные нарушения договорных обязательств в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При рассмотрении настоящего дела АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заявлено о пропуске истцом срока исковой давности по требованию о взыскании штрафных санкций в размере 370,45 руб.по претензии от 20.03.2017 № 1180. 

В соответствии со статьей 195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Статьей 196 ГК РФ общий срок исковой давности установлен в три года.

ТФОМС пропуск срока исковой давности по данным требованиям признается.

В связи с этим во взыскании штрафа в размере 370,45 руб.

В остальной части заявленных требований суд исходит из следующего.

Из анализа норм статьи 40 Закона № 326 следует, что составленные акты экспертных мероприятий являются свидетельством выявленных нарушений со стороны медицинской организации либо страховой медицинской организации, за которые применяются меры ответственности, в перечень которых входит начисление штрафа.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии.

Пунктом 58 Порядка от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию.

Каких-либо разногласий по актам реэкспертизы заявлено не было.

Ответчиком в части этих требований заявлено ходатайство о снижении штрафных санкций.

Согласно ч. 1 ст. 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии со ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Принимая во внимание, что по заявленным в иске требованиям Истец не понес никаких убытков, вменяемые нарушения носят формальный характер, на качестве и доступности медицинской помощи для граждан никаким образом не сказались, какие-либо реальные неблагоприятные последствия, вызванные якобы ненадлежащим исполнением Ответчиком обязанностей по Договору, фактически не наступили, заявленный размер штрафа подлежит снижению, как явно несоразмерный.

Принимая во внимание полное отсутствие убытков у Истца и не наступление неблагоприятных последствий, руководствуясь статье 333 ГК РФ, суд считает возможным снизить размер штрафной неустойки, подлежащей взысканию до 135,79 коп.

Таким образом, с общества в пользу фонда подлежит взысканию штраф в размере 135 руб. 79 коп.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: 

<

...>, помещение 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, зарегистрированного в  качестве юридического лица Администрацией Костромской области 09.02.1993, штраф по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в размере 132 руб. 12 коп.

Исполнительный лист выдается после вступления решения в законную силу по ходатайству взыскателя.

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», адрес: г. Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, зарегистрированного 01.04.1998 в качестве юридического лица, в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», г. Кострома, ул. Ленина, д. 20, в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья                        А.В.Зиновьев