Дело № А43-21672/2024

11 апреля 2025 года

г. Владимир

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28.03.2025.

Постановление

 изготовлено в полном объеме11.04.2025.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Митропан И.Ю., судей Семеновой М.В., Новиковой Л.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Казаковой Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом в порядке, предусмотренном частью 1 статьи 153.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с использованием систем веб-конференции,  апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 05.11.2024 по делу № А43-21672/2024 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании задолженности,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно  предмета спора: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства России (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>). 

при участии в судебном заседании: 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – представителя ФИО1 по доверенности (диплом, посредством использования системы онлайн-заседания); 

от Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Пермского края – ФИО2 по доверенности (диплом, посредством использования системы онлайн-заседания), 

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в Арбитражный суд Нижегородской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области с иском о взыскании 84 926 рублей 12 копеек, затраченных на оплату медицинской помощи.

Решением от 05.11.2024 Арбитражный суд Нижегородской области принял отказ истца от требования в части суммы 42 612 руб. 96 коп. и производство по делу в этой части прекратил, взыскал с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области  в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края 42 313 руб. 16 коп.

Не согласившись с принятым решением Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области обратился в Первый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Нижегородской области по делу                                    № А43-21672/2024 от 05.11.2024 отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме

По мнению заявителя, судом первой инстанции не приняты во внимание доказательства постоянного проживания данного гражданина, его прикрепления к медицинской организации и получения им медицинской помощи по ОМС в Нижегородской области, представленные ТФОМС Нижегородской области выписки из лицевых счетов застрахованного лица и сведения из медицинской организации по месту прикрепления гражданина. Указывает, что порядок прикрепления гражданина к медицинской организации не может быть произвольным и должен осуществляться в соответствии с установленными требованиями. В данном случае медицинской организацией, выбранной гражданином для оказания амбулаторной медицинской помощи по ОМС, принявшей его законным образом на обслуживание и не имевшей оснований для снятия его с такого обслуживания, в спорный период являлась медицинская организация Нижегородской области по постоянному месту жительства гражданина ФИО3 - ГБУЗ НО ГКБ № 12 Сормовского района г. Н.Новгорода, в то время как направление на плановую госпитализацию ФИО3 выдано врачом медицинской организацией Пермского края, не имевшей на то правовых оснований. Истцом не предъявлено доказательств соблюдения порядка, предусмотренного приказом № 1342н со стороны медицинской организации Пермского края в спорный период, напротив, исходя из информации ГБУЗ НО ГКБ № 12 Сормовского района г Н.Новгорода, застрахованный гражданин был откреплен от данной медицинской организации за пределами спорного периода, только в 2024 году.

Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит решение Арбитражного суда Нижегородской области от 05.11.2024 по делу                  № А43-21672/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области без удовлетворения.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в отзыве на апелляционную жалобу указал, что порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Просит решение Арбитражного суда Нижегородской области от 05.11.2024 по делу № А43-21672/2024  оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области без удовлетворения.

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края поддержал доводы, изложенные в отзыве, возражает против удовлетворения апелляционной жалобы. 

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает жалобу в отсутствие третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам дела.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке                                       главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, апелляционный суд пришел к следующим выводам.

          Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в период с 2022 года по 2023 год медицинские организации Пермского края оказали медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории Нижегородской области. ТФОМС Пермского края оплатил медицинскую помощь и выставил счета страховщику - ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области отказался возмещать оплату  медицинской помощи в части, мотивируя тем, что пациент ФИО3 был госпитализирован в плановом порядке по направлению медицинской организации, к которой он не прикреплен.

По утверждению истца, с 2021 года ФИО3 постоянно проживает в Перми, 16.04.2021 им подано в ГБУЗ Пермского края «Городская клиническая поликлиника № 5» заявление о выборе медицинской организации (врача) в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок № 1342н).

ТФОМС Пермского края с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной пациенту, произведена оплата медицинских услуг.

ТФОМС Пермского края направил в адрес ТФОМС Нижегородской области претензию от 23.06.2023 № 07/46557 с требованием оплатить задолженность.

ТФОМС Нижегородской области претензию оставил без удовлетворения, в связи с этим истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд первой инстанции с иском по настоящему делу.

В ходе рассмотрения дела истец представил заявление о частичном отказе от исковых требований от части требований в сумме 42 612 руб. 96 коп.

В соответствии с пунктом 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц.

На основе имеющихся в деле документов суд первой инстанции пришел к выводу, что в настоящем деле обстоятельства, препятствующие принятию апелляционной инстанцией отказа от иска, отсутствуют.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом, производство по делу прекращается.

С учетом вышеизложенного обжалуемое решение подлежит                                  частичной отмене, а производство по делу в указанной части -               прекращению.

Выводы суда первой инстанции в данной части являются верными.

Руководствовались положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в которой проживают граждане, при организации им медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок № 1342н), Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, суд первой инстанции сделал вывод, что в рассматриваемом случае была оказана медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в  лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, выбравшему медицинскую организацию на территории Пермского края, требования истца удовлетворил в  размере 42 313 руб. 16 коп.

Между тем судом первой инстанции не учено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство РФ постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов РФ и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

Согласно части статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Как следует из пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее - Приказ № 543н) первичная медико-санитарная помощь включает, в том числе, первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах (пункт 6 Приказа № 543н).

В силу части 1 и части 2 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

          В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Согласно пункту 7 Приказа № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается: 1) амбулаторно, в том числе: в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся; по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий; 2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

В соответствии с пунктом 21 Приказа № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Пунктом 21 Положения № 796н также предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Указанный Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту. Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывая изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Таким образом, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) и, соответственно, прием на медицинское обслуживание за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в законодательно установленном порядке.

Пунктом 4 Порядка № 1342н определен перечень сведений, которые с письменным заявлением о выборе медицинской организации гражданин представляет лично или через своего представителя в выбранную им медицинскую организацию при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления (пункт 7 Порядка № 1342н).

В силу пункта 8 Порядка № 1342н медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Пунктом 9 Порядка № 1342н установлено, что в течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, уполномоченный представитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из пункта 10 Порядка № 1342н в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление (пункт 11 Порядка № 1342н).

Таким образом, исходя из положений Порядка № 1342н прикрепление застрахованного лица к медицинской организации, принявшей заявление, осуществляется исключительно после получения подтверждения от медицинской организации, в которой застрахованное лицо находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Как следует из материалов дела, не соблюдая порядок прикрепления, медицинская организация Пермского края осуществила оказание медицинской помощи, в том числе специализированной помощи в плановой форме до принятия гражданина на медицинское обслуживание. Прикрепление к медицинской организации носило формальный характер.

Указанные сведения содержатся в информационном письме от 04.10.2024 ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больниц № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода», согласно которому ФИО3 был прикреплен к ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больниц № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» с 28.11.2016 по 13.03.2024.

Названные обстоятельства не были документально опровергнуты лицами, участвующими в деле.

В соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации от 25.06.1993 № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» (далее - Закон № 5242-I) место пребывания - гостиница, санаторий, дом отдыха, пансионат, кемпинг, туристская база, медицинская организация или другое подобное учреждение, учреждение уголовно-исполнительной системы, исполняющее наказания в виде лишения свободы или принудительных работ, либо не являющееся местом жительства гражданина Российской Федерации жилое помещение, в которых он проживает временно; регистрация гражданина Российской Федерации по месту пребывания - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту пребывания, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте пребывания гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте пребывания; место жительства - жилой дом, квартира, комната, жилое помещение специализированного жилищного фонда либо иное жилое помещение, в которых гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору найма специализированного жилого помещения либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и в которых он зарегистрирован по месту жительства. Местом жительства гражданина, относящегося к коренному малочисленному народу Российской Федерации, ведущего кочевой и (или) полукочевой образ жизни и не имеющего места, где он постоянно или преимущественно проживает, в соответствии с настоящим Законом может быть признано одно из муниципальных образований (по выбору данного гражданина), в границах которого проходят маршруты кочевий данного гражданина; регистрация гражданина Российской Федерации по месту жительства - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту жительства, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте жительства гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте жительства.

В целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод, а также исполнения им обязанностей перед другими гражданами, государством и обществом вводится регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации (статья 3 Закона № 5242-I).

Учитывая, что в соответствии со статьей 33 Закона № 323-ФЗ организация оказания помощи гражданам осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или обучения, понятия "место проживания" и "место пребывания" имеют четкие законодательно установленные формулировки, а Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, установленный Приказом № 1342н, определяет прикрепление гражданина к медицинской организации за пределами региона его проживания для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, исключая случаи оказания скорой медицинской помощи, с указанием адреса для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, прикрепление к медицинской организации предполагает проживание застрахованного лица по адресу, отличному от адреса регистрации, - в месте пребывания.

Порядок регистрации граждан по месту жительства и месту пребывания граждан определены в Правилах регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713.

В соответствии с пунктом 2 Порядка представления администрациями гостиниц, санаториев, домов отдыха, пансионатов, кемпингов, туристских баз, медицинских организаций или других подобных учреждений, учреждений уголовно-исполнительной системы, исполняющих наказания в виде лишения свободы или принудительных работ, информации о регистрации и снятии граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания в территориальные органы МВД России, утвержденного Приказом МВД России от 09.07.2018 № 435, администрации медицинских организаций в течение суток с даты прибытия гражданина Российской Федерации в соответствующее место пребывания и выбытия из него представляют информацию территориальному органу МВД России.

Как следует из материалов дела медицинской организацией Пермского края допущено формальное прикрепление застрахованного лица к медицинской организации.

Прикрепление к медицинской организации на территории Пермского края гражданином ФИО3 для получения специализированной помощи  ввиду несоблюдения требований законодательства медицинской организацией носило фиктивный характер, что противоречит нормам законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и охраны здоровья.

Следует также отметить, что в соответствии с пунктом 12 Порядка №1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

На основании вышеизложенного, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Представление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, является обязательным условием для получения специализированной медицинской помощи, оказанной гражданину в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Соответственно, на основании Закона № 323-ФЗ и Порядка № 1342н специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Однако, в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи медицинской организацией Пермского края соблюден не был.

Гражданин, которому была оказана медицинская помощь в рамках рассматриваемого дела, находился до 13.03.2024 на медицинском обслуживании в медицинской организации Нижнего Новгорода.

В соответствии со статьями 44, 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок № 29н), Правилами ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998 (далее - Правила № 1998), сведения о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, ведется в едином регистре застрахованных лиц.

Согласно пункту 13 Порядка № 29н, пункту 20 Правил № 1998, медицинские организации в день принятия решения о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание в медицинскую организацию направляют с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, за исключением случая, указанного в пункте 22 настоящих Правил, сведения о решении о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для внесения изменений в единый регистр застрахованных лиц.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает обработку сведений, получаемых в соответствии с настоящими Правилами, а также формирование или внесение изменений в записи единого регистра застрахованных лиц в части, в том числе сведений, указанных в пунктах 20 - 22 настоящих Правил, в том числе по застрахованным лицам, которым выдан полис обязательного медицинского страхования на территории иного субъекта Российской Федерации и которые приняты на медицинское обслуживание медицинскими организациями, осуществляющими деятельность на территории субъекта Российской Федерации по месту нахождения территориального фонда обязательного медицинского страхования, не позднее 10 рабочих дней со дня их получения (пункт 24 Правил № 1998).

Однако, как было указано выше, указанный порядок соблюден не был.

Таким образом, судом первой инстанции  сделан неверный вывод, что на момент предоставления первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, застрахованное лицо было в установленном законом порядке прикреплено к медицинской организации Пермского края в соответствии с Порядком № 1342н.

          При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области 42 313 руб. 16 коп.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 05.11.2024 по делу № А43-21672/2024 отменить в части, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – удовлетворить.

В удовлетворения исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области 42 313 руб. 16 коп. отказать.

В оставшейся части решение оставить без изменений.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья 

         И.Ю. Митропан

Судьи

              М.В. Семенова

              Л.П. Новикова