Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-10414/2018

г. Хабаровск

04 октября 2018 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 26.09.2018.

 

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Лазаревой И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 680510, 

<

...>)        

к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117209,  

<

...>)

о признании незаконной экспертизы качества медицинской помощи 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (680000, 

<

...>)

при участии:

от заявителя – главный врач ФИО2, представитель ФИО3 по доверенности от 28.04.2018

от ответчика – представитель ФИО4 по доверенности от 16.08.2018, представитель ФИО5 по доверенности от 01.01.2018

от третьего лица: представитель ФИО6 по доверенности от 09.01.2018, представитель ФИО7 по доверенности от 09.01.2018 

 

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «Хабаровская РБ») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М»  (далее – АО «Страховая группа «Спасские ворота-М», ответчик) о признании незаконной экспертизы, проведенной  АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» с 25.05.2018 по 28.05.2018 в КГБУЗ «Хабаровская РБ». 

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 21.08.2018 к участию в деле  в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд).

При рассмотрении дела истец уточнил, что оспаривает действия по проведению экспертизы в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), поскольку экспертиза проведена в рамках осуществления страховой компанией публичных полномочий.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования, пояснил суду, что основанием для признания проведения экспертизы незаконной является: неуведомление заявителя о факте проведения экспертизы, не доведение информации об основаниях и целей проведения экспертизы; проведение экспертизы в отсутствие согласованных с ХКФОМС сроков проведения проверки; изменение    сроков    проведения    экспертизы    без    согласования    с территориальным фондом и без  уведомления заявителя; превышение количества страховых случаев, подвергнутых экспертизы, над количеством, установленных планом.

Представители ответчика представили отзыв на иск, возражали относительно исковых требований.

Представители ХКФОМС поддержали в судебном заседании позицию ответчика, считают заявленные требования необоснованными.

Как следует из материалов дела, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» проведена в период с 25.05.2018 по 28.05.2018 в КГБУЗ «Хабаровская РБ»  экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

По результатам проведения проверки оформлен акт ЭКМП № 52 от 29.05.2018, в соответствии с которым оплате не подлежат 25 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 350 656 руб. 25 коп., КГБУЗ «Хабаровская РБ»  начислен штраф в сумме 97 740 руб. 18 коп.

Полагая, что экспертиза проведена с нарушением закона, что привело к нарушению прав медицинского учреждения, заявитель обратился в арбитражный суд с требованием о признании незаконными действий АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» по проведению экспертизы.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий:

несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту;

нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля установлен приказом ФФОМС от 01.12.2011 № 230 (далее – Порядок № 230).

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка № 230 следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 Порядка № 230 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно частям 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктами 21, 22, 23 Порядка № 230 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

На основании пункта 29 Порядка № 230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сроки и объемы экспертиз качества медициной помощи, установленные планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с пунктом 51 главы VII настоящего Порядка координируются территориальным фондом обязательного медицинского страхования для последующего согласования (пункт 33 Порядка № 230).

Как следует из материалов дела, АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» направило 21.02.2018 в адрес ХКФОМС План проведения плановых медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях края на 2018 год (письмо исх. № 145 от 21.02.2018), включающий ежемесячный объем МЭЭ и ЭКМП в течение 2018 года, в том числе, в отношении КГБУЗ  «Хабаровская РБ», который был согласован ХКФОМС.

Письмом исх. № 281 от 24.04.2018 АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» сообщило КГБУЗ  «Хабаровская РБ» о том, что с целью проведений плановой, тематической и целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи необходимо в установленные сроки предоставить первичную медицинскую документацию пациентов, застрахованных в страховой компании, согласно спискам. 

В адрес КГБУЗ  «Хабаровская РБ» вместе с письмом № 281 от 24.04.2018 была предоставлена копию приказа АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»  № 26 от 12.04.2018, в соответствии с которым, в период с 13.04.2018 по 11.05.2018  приказывается отделу защиты прав застрахованных и экспертному контролю качества медицинской помощи Филиала Хабаровский АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» организовать проведение плановой ведомственной проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по счетам, представленным медицинскими организациями за март 2018 год в соответствии с приложением; лицом, ответственным за проведение плановой проверки назначен ФИО4

Согласно материалам дела, по поручению АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» непосредственно экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи ФИО8, что подтверждается экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи), пояснениями самой ФИО8, допрошенной в судебном заседании в качестве свидетеля.

Судом установлено, что эксперт ФИО8 включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Хабаровского края (выписка из реестра по состоянию на 18.09.2018).

Таким образом, проверка была проведена АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в соответствии с согласованным с ХКФОМС Планом, КГБУЗ  «Хабаровская РБ» было ознакомлено с фактом проведения проверки, а сама экспертиза качества медицинской помощи проведена надлежащим лицом, уполномоченным на проведение проверки в соответствии с пунктом 22 Порядка № 230.

Доводы заявителя об изменении сроков проведения проверки без согласования с территориальным фондом и без уведомления заявителя, не приняты судом.

Согласно пояснениям представителей АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и ХКФОМС,  первоначально срок окончания проверки был – 11.05.2018, впоследствии приказом АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 10.05.2018 № 29 данный срок был продлен до 31.05.2018.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 52 от 29.05.2018, экспертиза проведена в сроки с 25.05.2018 по 28.05.2018.

Заявитель не обосновал, каким образом изменение сроков проведения проверки нарушает права КГБУЗ  «Хабаровская РБ».

Также судом не приняты доводы заявителя о том, что АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» превышено количество страховых случаев, подвергнутых экспертизе, над количеством, установленным Планом.

В силу пункта 30 Порядка, объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее: - при оказании медицинской помощи стационарно - 5%; - при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

Таким образом, нормативно закрепляется минимальный объем экспертиз, который может быть превышен СМО в зависимости от конкретных обстоятельств, в том числе, с учетом данных анализа качества медицинской помощи, характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц в конкретной медицинской организации.

В связи с указанным, действия АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» по проведению проверки в количестве случаев, превышающих указанных в Плане, соответствуют закону.

Оценив в совокупности материалы дела, суд приходит к выводу об отсутствии необходимых условий для удовлетворения заявленных требований, поскольку нарушений закона при проведении оспариваемой проверки (экспертизы качества медицинской помощи) и нарушение прав и законных интересов оспариваемыми действиями, судом не установлено.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                                И.В. Лазарева