АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-9786/2018

18 марта 2021  года

город  Симферополь

            Резолютивная часть решения оглашена 11 марта 2021  года                 

            Полный текст решения составлен 18 марта 2021  года

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Белоус М.А. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Москаленко А.С., рассмотрев исковое заявление  Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»

к Государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды»

при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по республике Крым и городу федерального значения Севастополя; Министерство здравоохранения Республики Крым

о взыскании 1 989 160,07 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, по доверенности № б/н от 19.12.2019;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» обратилось в суд с исковым заявлением к Государственному автономному учреждению здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» о взыскании 1 989 160,07 руб. (переавансирование за сентябрь в размере 183730 руб., удержаний по актам МЭЭ/ЭКМП в размере 1 530 960,25 руб., штрафов в размере 274 469,82 руб.), государственной пошлины в размере 32 892 руб.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 02.07.2018 заявление принято к рассмотрению, возбуждено производство по делу.

Ответчик требования признал в части взыскания перефинансирования за сентябрь 2017 г. в сумме 183 730 руб., в остальной части просил суд отказать в удовлетворении требований. В пояснениях от 16.10.18 г., 09.11.18 г. также указывал на необоснованность начислений санкций истцом.

12.11.18 г.  ответчиком заявлено ходатайство о привлечении к участию специалиста заведующего кафедрой травматологии и ортопедии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» ФИО2.

Истец в возражениях  на привлечение специалистов подал ходатайство о привлечении специалистов ФИО3 – врача терапевта высшей квалификационной категории, состоящего в Территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи; ФИО4 врача невролога высшей квалификационной категории, практикующего врача ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.И. Семашко.

21.11.2018 г. судом удовлетворено ходатайство о привлечении к участию в деле специалистов  ФИО3, ФИО4

05.12.2018 г. специалистом ФИО3 даны письменные пояснения по актам экспертизы качества медицинской помощи № 1 702 460 от 16.05.2017 г., № 1 703 070 от 27.01.2018 г., №1 702 829 от 28.03.17 г., № 1 707 945 от 29.09.2017 г.  (л.д. 52-55, 66-68, 74-75, т.13).

ФИО2 зав.кафедрой травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук, профессор, дана рецензия на акты экспертизы, которая приобщена к материалам дела (л.д.64-65 т.13).

17.12.2018 г. истцом поданы письменные пояснения по выводам специалистов ( л.д. 95-99 т.13).

В связи с уходом в длительный отпуск и дальнейшим прекращением полномочий судьи Арбитражного суда Республики Крым Соколовой И.А. определением от 20.12.2018 произведена замена состава суда по делу № А83-9786/2018 на судью Арбитражного суда Республики Крым Белоус М.А.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 24.12.2018 дело принято к производству судьи Белоус М. А., назначено предварительное судебное заседание.

21.01.2019 г. ответчиком поданы пояснения по выводам специалистов, в которых ссылаясь, на положения АПК РФ, просил суд учесть, что специалисты не являются судебными экспертами, указывал на некомпетентность выводов специалистов ФИО4, ФИО3 Суд в порядке ст. 137 АПК РФ завершил предварительное судебное заседание, открыв дело в судебном разбирательстве, которое отложено на 11.02.2019 г.

11.02.2019 г. ответчиком подано ходатайство о приостановлении производства по делу.

11.10.2019 г. 3-м лицом Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по республике Крым и городу федерального значения Севастополя поданы пояснения, в которых указывается что после проведенной проверки в отношении ответчика выявлены нарушения требований действующего законодательства, которые являются грубыми, в отношении ГАУЗ РК «Черны воды» был составлен протокол в соответствии с ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, который направлен на рассмотрение в Бахчисарайский районный суд Республики Крым, представлены материалы проверки, подтверждающие факт нарушений.

11.12.2019 г. истцом уточнены исковые требования, просил суд взыскать с ответчика 183 730 руб. задолженности в результате переавансирования, 1 805 430,07 руб. (удержания по актам экспертиз в размере 1 530960,25 руб., штрафы в размере 274 469,82 руб.

Определением Арбитражного суда Республики Крым  от 11.02.19 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерство здравоохранения Республики Крым.

11.04.2019 г. судом в порядке ст. 51 АПК РФ привлечен Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю.

23.05.2019 г. ответчиком подано заявление  о снижении неустойки в порядке ст. 333 ГК РФ ( л.д. 31-32 т.14).

Определением от 23.05.2019 г к участию в деле 3-м лицом без самостоятельных требований привлечено Министерство здравоохранения Республики Крым.

10.06.2019 истцом подано возражение на заявление о снижении неустойки.

Определением суда от 19.06.2019 года производство по делу №А83-9786/2018 приостановлено до рассмотрения и вступления в законную силу судебного акта по делу №А83-9207/2018. Определение от 09.12.20 г. производство по делу возобновлено, назначено судебное заседание на 25.01.21 г.

Истец заявлением от 03.12.20 г. уменьшил требования, просил суд взыскать  274 469, 82 руб. задолженности по начисленным штрафам, что также подтверждается актом сверки расчетов № 5 от 04.06.19 г.  Заявление в порядке ст. 49 АПК РФ принято судом к рассмотрению.

Рассмотрев материалы дела, суд установил.

01 января 2015 года между Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее – страховая медицинская организация) и Государственным автономным учреждением здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды»  (далее – медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №64 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы  обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии  с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данная форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом  Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Пунктом 4 договора установлены обязанности страховой медицинской организации:

4.1. оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

4.3. проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230).

Статьей 41 ФЗ-326 предусмотрен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказом №230, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по результатам проведенных экспертиз к Ответчику применен штраф в размере 274 469,82 руб.:

- Акт МЭЭ №160 209 от 10.11.2016 на сумму 8 438,90 руб.

- Акт ЭКМП №1 702 460 от 16.05.2017  на сумму 158 651,32 руб.

- Акт ЭКМП №1 703 072 от 11.09.2017  на сумму 26 844,90 руб.

- Акт ЭКМП №1 707 945 от 29.09.2017  на сумму 42 951,84 руб.

- Акт ЭКМП №1 703 070  от 27.01.2018  на сумму 37 582,86 руб.( л.д. 77-168 т.1-150 т.2, л.д. 1-32 т.3)

Так, по Акту медико-экономической экспертизы №160 209 от 10.11.2016 экспертом был применен код дефекта 1.4. «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования».

Указанная экспертиза была проведена на основании заявления застрахованного лица, которое в подтверждении взимания с нее платы за оказанную медицинскую помощь к заявлению приложила Договор на оказание платных услуг от 19.09.2016, копии квитанций (в том числе за путевку) и копии медицинских документов. Учитывая то, что указанные в заявлении  доводы были подтверждены Заявителем документально,  экспертом обоснованно был указан в акте код дефекта 1.4. и как следствие, правомерно применен штраф в размере                                             8 438,90руб.

С учетом требований п. 70 Приказа №230 при проведении экспертиз качества медицинской помощи, где одним из основных нарушений, по которому был применен штраф, в проверяемых случаях (Акты ЭКМП № 1 702 460 от 16.05.2017,  №1 703 072 от 11.09.2017, №1 707 945 от 29.09.2017, №1 703 070 от 27.01.2018) была госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, взимание денежных средств с застрахованных лиц, а также нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (код дефекта 3.7.).

Штрафы по коду дефекта 3.7. применены экспертами на основании нижеследующего.

Заявитель применял методы лечения к пациентам, которые не являются интенсивными и высокоинтенсивными, а ведь только данные методы лечения он имеет права применять согласно Уведомления №566 от 27.05.2015 «Об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 ст. 12 ФЗ №99-ФЗ от 04.05.2011 «О лицензировании отдельных видов деятельности»  и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (далее – Порядок реабилитации). Проводимое же им лечение относится к санаторно-курортному лечению, которое не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования, а также может быть предоставлено амбулаторно или на дневном стационаре.

Заявителем принимались пациенты, которые не были выписаны из стационара, для продолжения дальнейшего лечения, т.е. для проведения медицинской реабилитации. Они принимались с выписками из амбулаторной карты,  без результатов проведенного ранее стационарного лечения, без указания данных о перспективе  восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий, что является нарушением п. 13, п. 16-17 Порядка реабилитации.

Оценка состояния по "Модифицированной шкале ФИО5 (mRS)" всем принятым пациентам Заявителем не проводилась, т.е. индивидуальная маршрутизация пациентов отсутствует, что является нарушением п. 2.13.1. Тарифного соглашения в сфере ОМС.

У принятых на лечение пациентов не было значительных нарушений функций  подтвержденных  результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), они не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, их состояние здоровья не требовало круглосуточного медицинского наблюдения, применение интенсивных методов лечения и реабилитации (п. 15 Порядка реабилитации).

У Заявителя отсутствовало 90% медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для осуществления медицинской реабилитации второго этапа в условиях круглосуточного стационара, где применяются интенсивные и высокоинтенсивные методы лечения, что подтверждается представленными Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю документами, а также пояснениями представителя данными в судебном заседании и проводившего у ответчика проверку.

Заявитель, в нарушение п. 13 Порядка реабилитации, принял пациентов, не имеющих предусмотренного данным пунктом документов, необходимых для оказания медицинской  помощи второго этапа медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре (отсутствует выписка из медицинской карты стационарного больного, данные о  проведенном ранее лечении, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Таким образом, необходимым и достаточным условием для госпитализации в круглосуточный стационар реабилитационного отделения и дальнейшего выставления счета на оплату в рамках базовой программы ОМС являются тяжелое состояние пациентов и реабилитационный потенциал, который должен быть реализован в процессе лечения.

Код дефекта 3.7., примененный по одному из вышеуказанных актов (Акт ЭКМП №1 703 070 от 27.01.2018), уже был предметом рассмотрения в суде кассационной инстанции по спору, где принимали участие те же стороны (Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 21.10.2020 по делу №А83-9207/2018), и, правомерность его применения  экспертами качества медицинской помощи, подтверждена выводами суда, сделанными  в вышеуказанном  судебном решении.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2020г. в удовлетворении заявления Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным и отмене решения №28 от 22.03.2018 – отказано.

При этом, судом апелляционной инстанции установлено, что на основании акта экспертизы качества медицинской помощи №1 703 070 от 27.01.2018, страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб., а именно: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, 10 оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12; отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14. Указанные коды дефектов подтверждены актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № Е15-03-2018/рп от 20.03.2018, а также оспариваемым решением Территориального фонда ОМС.

Из материалов дела следует, что ГАУЗ РК «РБВЛ «Черные воды» принимались пациенты, которые не были выписаны из стационара, для продолжения дальнейшего лечения, т.е. для проведения медицинской реабилитации. Они принимались с выписками из амбулаторной карты, без результатов проведенного ранее стационарного лечения, без указания данных о перспективе восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий, что является нарушением п. 13, п. 16- 17 Порядка реабилитации.

Оценка состояния по «Модифицированной шкале ФИО5 (mRS)» всем принятым пациентам Заявителем не проводилась, т.е. индивидуальная маршрутизация пациентов отсутствует, что является нарушением п. 2.13.1. Тарифного соглашения в сфере ОМС. У принятых на лечение пациентов не было значительных нарушений функций, подтвержденных результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), они не нуждались в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, их состояние здоровья не требовало круглосуточного медицинского наблюдения, применение интенсивных методов лечения и реабилитации (п. 15 Порядка реабилитации). Заявитель, в нарушение п. 13 Порядка реабилитации, принял пациентов, не имеющихпредусмотренного данным пунктом документов, необходимых для оказания медицинской помощи второго этапа медицинской реабилитации в круглосуточном стационаре (отсутствует выписка из медицинской карты стационарного больного, данные о проведенном ранее лечении, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). Таким образом, Заявителем, как медицинской организацией, которая вправе оказывать только специализированную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара согласно Уведомления №566 от 27.05.2015 «Об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 ст. 12 ФЗ №99-ФЗ от 04.05.2011 «О лицензировании отдельных видов деятельности», был нарушен Порядок реабилитации. Согласно заключения экспертов качества медицинской помощи, оценка состояния здоровья пациентов не соответствовала прохождению второго этапа медицинской реабилитации.

Арбитражный суд Центрального округа оставляя Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 03.07.2020г. без изменения, согласился с выводами суда апелляционной инстанции (Постановление от 21.10.2020 по делу №А83-9207/2018).

Кроме того, суд кассационной инстанции по допущенному со стороны медицинской организацией нарушению указал, что одно лишь наличие у пациента направления по форме 057/у, выданное при этом медицинской организацией, не осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, не является безусловным основанием для госпитализации пациента в круглосуточный стационар.

Таким образом, факты, установленные в деле А83-9207/2018 в силу ст. 69 АПК РФ не подлежат исследованию и доказыванию вновь.

Согласно п. 72 Приказа №230, ст. 42 Федерального закона №326-ФЗ, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Суд признает  экспертизы и пояснения специалистов ФИО3, ФИО4, надлежащими доказательствами, поскольку установлен факт  нарушения ответчиком услуг по предоставлению медицинской помощи.

Рецензия  специалиста ФИО2 на акты медицинской экспертизы судом отклоняется, поскольку выводы, содержащиеся в рецензии  противоречат установленным судом обстоятельствам.

Акты МЭЭ №160 209 от 10.11.2016, ЭКМП №1 702 460 от 16.05.2017, ЭКМП №1 703 072 от 11.09.2017, ЭКМП №1 707 945 от 29.09.2017 ответчиком не были оспорены в установленном законом порядке, тем самым ответчик согласился с установленными в них нарушениями.

Ответчик не представил отзыв на заявление об уточнении требований на сумму 274 469, 82 руб.

Оснований для применения положений ст. 333 ГК РФ судом не установлено, в связи с чем ходатайство не подлежит удовлетворению.

Таким образом, уменьшенные требования истца на сумму 274 469, 82 руб. подлежат удовлетворению, поскольку подтверждаются материалами дела, основаны на нормах действующего законодательства и  документально не опровергнуты ответчиком.

В силу ст.110 АПК РФ при удовлетворении требований истца на сумму 274 469, 82 руб.  с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 8 489 руб.  в пользу истца.  При уменьшении требований истцу подлежит возврату государственная пошлина в сумме 24 403 руб., уплаченная по платежному поручению № 2231 от 21.06.18 г. на сумму 32892 руб.

Согласно части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Руководствуясь статьями 110,167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1.   Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Государственного автономного  учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская больница восстановительного лечения «Черные воды»

(1149102182558, 298474 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, 295006 РЕСПУБЛИКА КРЫМ Г. СИМФЕРОПОЛЬ УЛ. КАРЛА МАРКСА Д. 29)  сумму 274 469, 82 руб., государственную пошлину в сумме 8 489 руб.

3. Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, 295006 РЕСПУБЛИКА КРЫМ Г. СИМФЕРОПОЛЬ УЛ. КАРЛА МАРКСА Д. 29)  из федерального бюджета государственную пошлину в размере 24 403  руб., уплаченную по платежному поручению № 2231 от 21.06.18 г. на сумму 32 892 руб.

 

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Судья                                                                                                                   М.А. Белоус