ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-7189/2017

г. Вологда

10 апреля 2018 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 09 апреля 2018 года.

В полном объёме постановление изготовлено 10 апреля 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Потеевой А.В., судей Алимовой Е.А., Кутузовой И.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Правительства Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской  области от 05 декабря 2017 года по делу № А44-7189/2017 (судья Ильюшина Ю.В.),

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Великий Новгород, ул. Псковская, д. 15; далее – ООО МЦ «Альтернатива», Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1; далее – Комиссия) и Правительству Новгородской области (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1; далее – Правительство) о признании незаконным протокола от 20.07.2017 № 7 по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2017 год в части выделения для Общества объёмов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, и возложения на Комиссию обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества путём внесения в трёхнедельный срок корректирующих изменений в оспариваемый акт, с учётом фактического потребления медицинской помощи населением в Обществе за период с 2013-2015 годов в количестве 668 случаев.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета споры, привлечены Департамент здравоохранения Новгородской области (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Великий Новгород, пл. Победы-Софийская, д. 1; далее – Департамент здравоохранения), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>; место нахождения: Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1; далее – ТФОМС НО). 

Решением суда от 05 декабря 2017 года заявленные требования удовлетворены. В качестве способа устранения допущенного нарушения прав и законных интересов суд обязал Комиссию внести корректирующие изменения в решение, оформленное протоколом от 20.07.2017 № 1, в части выделения с 01.08.2017 для Общества плановых объёмов медицинской помощи, оказываемой в условий стационара, с учётом фактического потребления медицинской помощи населением в Обществе в 2015 году.

Правительство обжаловало решение в апелляционном порядке, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

ТФОМС НО в отзыве поддержало доводы апелляционной жалобы.

ООО МЦ «Альтернатива» в отзыве отклонило возражения ответчика и третьего лица, просило решение суда оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, представителей для участия в слушаниях не направили, поэтому дело рассмотрено без их участия на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Исследовав письменные доказательства, изучив аргументы сторон, суд апелляционной инстанции находит жалобу обоснованной.

Как следует из материалов дела, решением Арбитражного суда Новгородской области от 28.06.2017 по делу № А44-2620/2017, вступившим в законную силу, решение Комиссии от 27.01.2017 (протокол № 1) признано незаконным в части невыделения на 2017 год объёмов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, для ООО МЦ «Альтернатива». Суд обязал Комиссию принять решение о распределении объёмов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара для Общества, с учётом положений пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в течении 21 дня со дня принятия решения судом по настоящему делу (т. 1, л. 14-18).

В целях исполнения решения суда Комиссией принято решение 20.07.2017, оформленное в пункте 1 протокола № 7, о выделении ООО МЦ «Альтернатива» с 01.08.2017 плановых объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 22 случаев.

Общество не согласилось с указанным решением Комиссии в части количества случаев выделения Обществу объёмов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара в 2017 году, и обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением, полагая, что расчёт объёмов медицинской помощи следовало производить исходя из количества 668 случаев фактического потребления медицинской помощи населением в Обществе за период с 2013-2015 годов. 

Из положений части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что ненормативный правовой акт или действие (бездействие) государственных органов могут быть признаны арбитражным судом незаконными при наличии в совокупности следующих условий: несоответствия такого действия (бездействия) или акта требованиям действующего законодательства Российской Федерации и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом в силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказать обстоятельства, послужившие основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на соответствующий орган или должностное лицо.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и иными нормативными правовыми актами.

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно статье 15 Закона № 326-ФЗ для целей этого Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включённые в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы (пункт 1). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 5).

Статьёй 20 Закона № 326-Ф3 закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что ООО МЦ «Альтернатива» имеет лицензию от 27.02.2014 № ЛО-53-01-000694 на осуществление медицинской деятельности, в том числе при оказании первичной доврачебной, первичной врачебной, первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по направлениям, указанным в приложении № 1 к лицензии (т. 1, л. 22-23).

ТФОМС НО письмом от 29.08.2016 № 06-09/2940 уведомило Общество о включении его в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Новгородской области в 2017 году под реестровым номером 530157.

Постановлением Правительства от 08.02.2017 № 43 утверждена «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов». Согласно приложению № 1 к Программе Общество включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы, в том числе территориальной программы ОМС (номер 13 Перечня).

Таким образом, Общество является субъектом отношений по расходованию средств Фонда ОМС и участником этих отношений. 

Вопросы, связанные с территориальной программой обязательного медицинского страхования, урегулированы в статье 36 Закона № 326-ФЗ.

Так, для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создаётся комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС (пункт 9).

Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (пункт 10) .

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), приложением 1 к которым является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Положение о комиссии).

Положением о комиссии установлено, что комиссия на заседаниях по представленным секретарём Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объёмы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учётом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8).

При разработке территориальной программы комиссией учитываются стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта Российской Федерации, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объёма медицинской помощи и её финансового обеспечения (пункт 6).

В целях разработки проекта территориальной программы на заседаниях комиссия, в том числе рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объёмов оказания медицинской помощи с учётом показателей эффективности деятельности медицинских организаций (подпункт 7 пункта 6).

Критерии, подлежащие учёту при распределении объёмов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, изложены также в пункте 123 Правил ОМС, постановлении Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» и письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

В частности, пункт 123 Правил ОМС предписывает учитывать при определении объёма предоставления медицинской помощи в числе вышеназванных показателей такие как возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат (подпункты 9, 10).

Исходя из пунктов 5 и 15 Положения о комиссии, пункта 123 Правил ОМС, пункта 5 раздела «Формирование территориальной программы обязательного медицинского страхования» письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2016 № 11-7/10/2-8304, объёмы медицинской помощи устанавливаются страховым медицинским организациям решением комиссии на год с поквартальной разбивкой. Решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

Одновременно предусмотрена возможность последующей оперативной корректировки объёмов медицинской помощи, распределённых между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при условии их необходимости и обоснованности, для чего при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе. 

Таким образом, исходя из вышеуказанных нормативных положений следует, что распределение объёмов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закреплёнными критериями. Соответственно решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объёма медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

В рассматриваемом случае при выделении ООО МЦ «Альтернатива» объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара с 01.08.2017 в количестве 22 случаев Комиссия приняла во внимание следующие обстоятельства. 

Объёмы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2017 год, полностью распределены между медицинскими организациями области в начале финансового года, поэтому корректировка объёмов в целях включения Общества в программу ОМС возможна только путём уменьшения ранее рассчитанных объёмов для других медицинских организаций на основе представленных ими сведений об фактически оказанных медицинских услугах в рамках ОМС.

В 2016 году Общество не оказывало услуги в условиях дневного стационара, последний период оказания таких услуг – 2015 год. Сведений о фактически оказанных услугах за январь-июль 2017 года Общество не представило. 

В связи с этим Комиссия произвела расчёт объёмов оказания медицинской помощи в зависимости от выполненных объёмов медицинской помощи в амбулаторных условиях по факту 2016 года, поскольку оказание медицинской помощи в условиях стационара производится, в основном, после посещения пациентом амбулаторного приёма медицинской организации. 

В итоге Комиссия приняла решение о выделении Обществу с 01.08.2017 объёмов медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 22 случаев с одновременным их уменьшением в том же объёме для ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница». 

Учитывая, что конкретная формула расчёта объёмов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, не определена, приведённая методика не противоречит требованиям законодательства, является мотивированной, учитывает принцип сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи, а также показатели, применимые к конкретной медицинской организации.

Решением Комиссии не нарушены права и законные интересы Общества, поскольку при превышении плановых объёмов медицинской помощи медицинская организация вправе обратиться в Комиссию для их корректировки, представив сведения о фактически оказанных услугах (пункты 123, 126, 127 Правил ОМС, пункт 5 Положения о комиссии). В этом случае оплата фактических расходов может производиться из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС (пункт 112.2 Правил ОМС).  

При таких обстоятельствах основания для признания незаконным решения Комиссии, изложенное в протоколе от 20.07.2017 № 7, отсутствуют. В удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Выводы суда первой инстанции не соответствуют установленным по делу обстоятельствам, в связи с чем обжалуемое решение подлежит отмене.

Судебные расходы в этом случае относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктом 3 части 1 статьи 270, статьёй 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от05 декабря 2017 года по делу № А44-7189/2017 отменить.

Отказать в удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» о признании незаконным протокола Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области от 20.07.2017 № 7 по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области на 2017 год в части выделения для общества объёмов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, и возложения на комиссию обязанности внести в трёхнедельный срок корректирующие изменения в оспариваемый акт, с учётом фактического потребления медицинской помощи населением в обществе за период с 2013-2015 годов в количестве 668 случаев.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий два месяца со дня его принятия.

Председательствующий

А.В. Потеева

Судьи

Е.А. Алимова

И.В. Кутузова