Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-8326/2017

09 августа 2017 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  03 августа 2017 года.

Полный текст решения изготовлен  09 августа 2017 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Новиковой Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский многопрофильный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации (адрес:  Россия 199004, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, линия КАДЕТСКАЯ В.О. 13-15/А ; 14-15, ОГРН:  1157746138142);

ответчик: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 196084, г Санкт-Петербург, г Санкт-Петербург, ул Коли Томчака 9/лит "А"/304; Россия 196084, Санкт-Петербург, Московский пр. 120, ОГРН:  1037843033360; 1037843033360);

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (адрес:  Россия 197110, Санкт-Петербург, улица Большая Разночинная дом 27; Россия 188640, город  Всеволожск, Ленинградская область, Колтушское шоссе дом 138, ОГРН: 103400558265 )

о взыскании

при участии

- от истца: представители ФИО2, ФИО3 по доверенности

- от ответчика: представители ФИО4, ФИО5 по доверенности

- от третьего лица: представитель ФИО6 по доверенности

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ «СПМЦ», истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС Санкт-Петербург, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 1555663 руб.

Определением от 29.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС ЛО, третье лицо).

Истец поддержал заявленные требования.

Ответчик и третье лицо по иску возражали. 

В соответствии с пунктом 4 статьи  137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, предварительное  судебное заседание завершено, суд при отсутствии возражений сторон, перешел к рассмотрению спора по существу.

Исследовав материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела ФГБУ «СПМЦ», расположенным на территории Санкт-Петербурга, в период с апреля по июль 2016 года было оказано 13 случаев высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, лицам, застрахованным в Ленинградской области. Истцом в адрес ответчика выставлены счета на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, содержащие, в том числе, спорные 13 случаев ВМП, оказанной по тарифам на оплату ВМП, принятым в Санкт-Петербурге на сумму 1555663 руб.

Ответчик по результатам проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, медико-экономического контроля представленных для оплаты счетов, оплатил истцу предъявленные 13 случаев ВМП на общую сумму 1555663 руб.

Однако, в последующем, ТФОМС Санкт-Петербурга на основании Актов медико-экономического контроля отказал в оплате 13 ранее оплаченных случаев ВМП, уменьшив платежным поручением №133330 от 08.12.2016 последующий платеж в ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России до 4207784 руб. 49 коп., предназначенный для оплаты медицинской помощи, предъявленной в счетах от 03.11.2016 №4/785, №4/793, №4/794, №4/813-п, №4/814-п, №4/815-п и от 11.11.2016 №4/830 на общую сумму 5849086 руб. 19 коп.

Согласно указанным выше Актам медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных истцом 13 случаев ВМП лицам, застрахованным в Ленинградской области явилось «Некорректное заполнение полей реестра счетов. Отказ ТФОМС Ленинградской области» (код дефекта/нарушение - 5.1.4 (53э).

Не согласившись с отказом ответчика в оплате, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

По мнению истца, ТФОМС Санкт-Петербурга произведя неполный расчет с ФГБУ «СПМЦ» Минздрава РФ в сумме 1555663 руб., допустил нарушение порядка осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, установленного частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Возражая по иску, ответчик ссылается на часть 1 статьи 41 Закона об ОМС и п. 65 приказа ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», допускающей, по мнению ответчика, производить оплату счетов с учетом ранее пролеченных случаев, а также на то обстоятельство, что ТФОМС ЛО отказал в оплате 13 страховых случаев, по которым ранее истец оказал медицинскую помощь, в связи с отсутствием у застрахованных лиц направлений на оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, выданных лечащим врачом.

Третье лицо настаивало, что ТФОМС ЛО правомерно отказал в оплате 13 страховых случаев, которые спорными фактически не являются, обосновывая данный довод отсутствием направлений на оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, выданных лечащим врачом по месту выдачи полиса, а также тем обстоятельством, что самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию за получением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи нормативными актами не предусмотрено.

Изучив позиции сторон, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 9 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья") пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

На основании пункта 2 части 1 статьи 80 ФЗ "Об основах охраны здоровья" в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ.

Согласно данному пункту указанных правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пп. 6 части 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в том числе осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 2 ст. 6 Закона № 326-ФЗ определено, что финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Частью 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 135 Правил ОМС определено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис, осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230.

Согласно ч.10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, пункту 140 Правил ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона Ж326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС. 

Согласно пункту 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (пункт 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации, утвержденного Приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации.

Согласно пункта 11 Порядка организации ВМП, утвержденного Приказом МЗ РФ от 29.12.2014 №930н медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной  медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи с учетом права на выбор медицинской организации в соответствии с приказом МЗСЦ РФ от 26.04.2012 №406 «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Наличие медицинских показаний к оказанию ВМП, подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Согласно пункта 13 Порядка организации ВМП при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденных в соответствии с пунктом 11 вышеуказанного Порядка, лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее- направляющая медицинская организация) оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП на бланке направляющей медицинской организации.

Пунктом 13 «Положения об организации оказания специализированной, в том числе ВМП», утвержденного Приказом МЗ РФ от 02.12.2014 №796н, определено, что пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

Пунктом 17 данного Положения также определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача в порядке, установленном Приказом МЗ РФ от 26.04.2012 №406.

Таким образом, для реализации своего права на выбор медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в плановом порядке, застрахованный должен получить направление лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, которую он выбрал в установленном порядке. Самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию при получении специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, не предусмотрено.

Как следует из материалов дела, в том числе актов медико-экономической экспертизы, все застрахованные по спорным случаям, обратились в амбулаторно-консультативное отделение истца самостоятельно. Решением отборочной Врачебной  комиссии ФГБУ «СПМЦ» подтверждены показания для оказания ВМП за счет средств ОМС. 

Во всех случаях пациенты госпитализировались в медицинскую организацию для оказания ВМП по направлению, выданному ФГБУ «СПМЦ» и на основании решения комиссии ФГБУ «СПМЦ».

Поскольку во всех 13 спорных случаях застрахованные лица, получившие у истца специализированную медицинскую помощь в плановой форме, не имели направлений на госпитализацию из медицинских организаций, оказавших им первичную (в том числе первичную специализированную) медико-санитарную помощь либо из медицинских организации, выбранных ими за пределами территории страхования посредством подачи заявления о выборе медицинской организации в указанном выше порядке, то оказание истцом специализированной помощи в плановой форме является неправомерным и не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Учитывая изложенное, исковые требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по государственной пошлине, на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ, подлежат оставлению на истце.

Руководствуясь статьями 167-170, 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

В удовлетворении иска – отказать. 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд  в течение месяца со дня принятия решения.

Судья Новикова Е.В.