АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело №А44-6216/2023

21 марта 2024 года 

 

Резолютивная часть решения объявлена 14 марта 2024 года. Полный текст решения изготовлен 21 марта 2024 года.

 

Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Нестеровой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Васильевой Е.В.,

рассмотрев в судебном заседании с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражный дел» (онлайн-заседания) дело по исковому заявлению:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 173015, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 115162, 

<

...>; адрес филиала: 173000, 

<

...>)

о взыскании 366 298,65 руб.

при участии в заседании:  

от истца: представитель ФИО1, доверенность от 23.01.2024 №4;

от ответчика: представитель ФИО2, доверенность от 15.12.2023 №82,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее - истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» в лице Новгородского филиала (далее - ответчик, Общество) о взыскании 366 301,96 руб. финансовых санкций по актам реэкспертизы по результатам экспертизы / экспертизы качества медицинской помощи от 02.02.2021 №115/1, от 03.12.2020 №114, от 09.02.2021 №2004 и от 08.07.2021 №2017.

В судебном заседании представитель истца в связи с представленным ответчиком платежным поручением №421 от 12.03.2024 об оплате 3,31 руб. штрафа, начисленного на основании акта реэкспертизы №2017 от 08.07.2021 в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявил ходатайство об уменьшении суммы иска до 366 298,65 руб. В остальном поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении и письменных возражениях на отзыв ответчика. 

Уточнение суммы иска судом принято.

Представитель ответчика уточненные требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и дополнительных письменных пояснениях. Считал, что Обществом не совершено действий, соответствующих диспозиции пункта 11.5 Приложения №3 к договору, а именно: не произведено списание (взыскание) штрафных санкций с медицинского учреждения. Пояснил, что ответчик в ходе проведения контрольно-экспертного мероприятия выявил дефекты оказания медицинской помощи в работе медицинской организации, оформил их заключением экспертизы и произвел расчет средств, подлежащих удержанию с медицинской организации, но фактического удержания средств произведено не было. Доказательств иного в материалах дела нет. Считает, что сроки, установленные пунктами 76 и 78 Порядка №36, не относятся к срокам проведения контроля качества медицинской помощи, поэтому данные пункты не могут являться основанием для применения к Обществу санкций, предусмотренных пунктом 11.2 Приложения №3 к договору.

В судебном заседании объявлялся перерыв в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с 12.03.2024 по 14.03.2024, информация о чем размещена в сети Интернет на официальном сайте Арбитражного суда Новгородской области http://www.novgorod.arbitr.ru.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд считает, что иск не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2014 между Фондом  и Обществом заключен договор №6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор №6, т.1 л.д.13-23).

В соответствии с пунктом 2.23 Договора №6 Общество обязалось осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 №19614), и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

В свою очередь, согласно пункту 4.11 Договора №6 Фонд обязался осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 Договора №6 при выявлении нарушений договорных обязательств Фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательства и применяет штрафные санкции согласно Приложению №3 к Договору №6.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пункту 92 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36, действовавшего в спорный период (далее – Порядок №36), медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по установленной форме.

В соответствии с пунктом 93 Порядка №36 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 Порядка №36 акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании претензий государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – Учреждение) от 10.11.2020 №1178 и 1179, от 24.12.2020 №1436 Фондом проведены реэкспертизы по проведенным Обществом экспертизам качества медицинской помощи застрахованным лицам с составлением актов реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 02.02.2021 №115/1, от 03.12.2020 №114, от 09.02.2021 №2004 (далее – акты реэкспертизы).

Согласно акту реэкспертизы от 02.02.2021 №115/1 Фондом выявлено необоснованное применение к Учреждению по 8 случаям финансовых санкций на сумму 15 345,72 руб. В связи с этим Обществу направлено требование от 24.03.2021 №05-19/669 об уплате штрафа на основании пункта 11.5 Приложения № 3 к Договору №6 в размере 15 345,72 руб. (т.1 л.д.117-121).

Согласно акту реэкспертизы от 03.12.2020 №114 Фондом выявлено необоснованное применение к Учреждению по 7 случаям финансовых санкций на сумму 3836,43 руб. В связи с этим Обществу направлено требование от 24.03.2021 №05-19/668 об уплате штрафа на основании пункта 11.5 Приложения № 3 к Договору №6 в размере 3836,43 руб. (т.1 л.д.174-180).

Согласно акту реэкспертизы от 09.02.2021 №2004 Фондом выявлено по 6 случаям нарушение требований, установленных пунктом 76  и 78 Порядка №36 (срока передачи результатов контроля в медицинскую организацию и срока рассмотрения протокола разногласий). В связи с этим Обществу направлено требование от 13.04.2021 №05-19/800 об уплате штрафа на основании пункта 11.2 Приложения № 3 к Договору №6 в размере 347 116,50 руб. (т.2 л.д.52-54,58-59).

Также Фондом на основании претензии государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной клинический родильный дом» от 31.05.2021 №557 проведена реэкспертиза по проведенной Обществом экспертизе качества медицинской помощи, по результатам которой составлено заключение реэкспертизы от 08.07.2021 №2017 и Обществу начислен штраф на основании пункта 11.1 Приложения №3 к Договору №6 в размере 3,31 руб. (т.2 л.д.90-92). Платежным поручением №421 от 12.03.2024 Общество оплатило Фонду штраф в размере 3,31 руб., в связи с чем истец уменьшил исковые требования на данную сумму.

Требование о правомерности начисления штрафный санкций в сумме 366 298,65 руб., начсиленных на основании актов реэкспертизы от 02.02.2021 №115/1, от 03.12.2020 №114, от 09.02.2021 №2004, является предметом рассмотрения по настоящему делу.

При разрешении возникшего спора суд руководствуется следующим.

Правоотношения сторон в данном случае регулируются как нормами гражданского законодательства, так и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании, условиями заключенного между ними договора.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Законом №326-ФЗ.

В соответствии со статьей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласна статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. 

По смыслу статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела. Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Как следует из пояснений сторон и текста актов реэкспертизы №115/1 и №114, по мнению Фонда, допущенные Обществом нарушения, зафиксированные в данных актах,  выразились в необоснованном применении к медицинской организации (Учреждению) финансовых санкций по результатам проведения контроля. Санкция за указанное нарушение предусмотрена пунктом 11.5 Приложения №3 к Договору №6.

Между тем, согласно пункту 11.5 Приложения №3 в редакции дополнительного соглашения №25 от 15.05.2017 (т.3 л.д.20-21) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из буквального толкования названного пункта следует, что привлечение страховой медицинской компании к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления реального факта такого необоснованного снятия средств с медицинской организации, то есть одностороннего удержания страховой компанией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций либо взыскания данной суммы в установленном порядке.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Вместе с тем, в рамках настоящего дела истцом не представлено доказательств фактически произведенного ответчиком удержания либо взыскания с Учреждения финансовых санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Ответчик указывает, что такое удержание (взыскание) не производил. Злоупотребление ответчиком правом не установлено.

При таких обстоятельствах суд считает, что в данном случае наличие ошибок при составлении Обществом актов медико-экономической экспертизы само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств с Учреждения не может служить основанием для применения данной меры ответственности, в связи с чем иск в части взыскания штрафных санкций, начисленных на основании актов реэкспертизы №115/1 и №114, удовлетворению не подлежит.

Как следует из пояснений сторон и текста акта реэкспертизы №2004, на основании данного акта Обществу начислены санкции на основании пункта 11.2 Приложения №3 к Договору №6 за нарушение сроков, установленных пунктами 76 и 78 Порядка №36. 

Согласно пункту 76 Порядка №36 результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Пунктом 78 Порядка №36 предусмотрено, что страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий на акт экспертизы качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

В качестве доказательств допущенного ответчиком нарушения Фонд представил в материалы дела письмо Общества от 16.10.2020 №753 о вручении сводного акта экспертизы качества медицинской помощи от 27.08.2020 №56687 (акты экспертизы качества медицинской помощи от 27.08.2020 №1138472, №1138477, №1138481, №1138486, №1138513, №1138531) Учреждению только 19.10.2020 (т.3 л.д.12,14). В самих актах имеется отметка об их подписании Учреждением 06.11.2020 с протоколом разногласий (т.2 л.д.12-33). Результаты рассмотрения протоколов разногласий вручены Обществом Учреждению 07.12.2020 (письмом от 30.11.2020 №821/1 и №8321/2, т.3 л.д.50-51).

Сам по себе факт нарушения сроков направления актов контроля качества медицинской помощи и рассмотрения протоколов разногласий Общество не оспаривает, однако полагает, что пунктом 11.2 Приложения №3 к Договору №6 не предусмотрена ответственность за данное нарушение.

Суд считает данный довод Общества обоснованным в связи следующим. 

Так, в пункте 11.2 Приложения №3 к Договору №6 в редакции дополнительного соглашения №25 от 15.05.2017 предусмотрена возможность взимания с Общества финансовых санкций в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Из буквального толкования пункта 11.2 Приложения №3 следует, что в нем предусмотрена ответственность за нарушение установленных сроков проведения контроля качества предоставления медицинской помощи. 

Согласно статье 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, исходя из буквального содержания статьи 40 Закона об ОМС, результатом контроля качества медицинской помощи является соответствующее заключение, то есть проведение именно контроля заканчивается составлением данного документа.

Аналогичные правила предусмотрены и Порядком №36.

Согласно пункту 3 Порядка №36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В разделах 3, 4 и 5 Порядка №36 установлен порядок и сроки проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. По итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи (пункт 50 Порядка №36).

Такие действия, как направление результатов контроля и медицинскую организацию, а также рассмотрение протоколов разногласий осуществляются уже за рамками самого контроля. Суд считает, что именно поэтому пункты 76 и 78 Порядка №36, устанавливающие сроки направления актов контроля и рассмотрения разногласий, расположены в разделе VIII «Учет и использование результатов контроля». 

Как указывает ответчик в отзыве на иск, согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося органом, утвердившим Порядок №36, изложенным в письме от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», нарушением сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля следует считать неисполнение сроков контроля, предусмотренных сформированным с учетом требований Порядка планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласованным территориальным фондом в соответствии с пунктом 51 Порядка. Несмотря на то, что данное разъяснение касается ранее действовавшего Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, оно не утратило актуальности и на сегодняшний день, поскольку основная структура Порядка не изменилась.

Таким образом, под действие пункта 11.2 Приложения №3 к Договору №6 подпадают нарушения, связанные с несоблюдением страховой медицинской организацией требований к срокам проведения контроля, установленным разделами 3-5 Порядка №36, допущенные в ходе его проведения. Сроки, установленные пунктами 76 и 78 Порядка №36, не относится к срокам проведения контроля. Данные пункты не могут являться основанием для применения к Обществу санкций за нарушение сроков проведения контроля качества медицинской помощи.

При таких обстоятельствах иск удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на истца. Поскольку истец от уплаты государственной пошлины освобожден на основании статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, пошлина за рассмотрение настоящего дела взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

 

Судья

И.В. Нестерова