﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-4524/2021

Дело № А57-27445/2019

г. Казань

29 июля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 июля 2021 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Арукаевой И.В.,

судей Махмутовой Г.Н., Бубновой Е.Н.,

при участии представителя:

истца – Малышевой М.Н., доверенность от 11.01.2021, 

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» 

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 

по делу № А57-27445/2019

по исковому заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН 1026403361720 ИНН 6455013364) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 1027739008440 ИНН 7728170427), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591 ИНН 6455005067), Министерство здравоохранения Саратовской области (ОГРН 1076450011440 ИНН 6455046666) о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги,

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (далее – ГУЗ «СОДКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД», ответчик) о взыскании 347 248 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию, 10 944 руб. 11 коп. пени.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ГУЗ «СОДКБ» обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, исковые требования удовлетворить.

Заявитель жалобы указывает, что отказывая в удовлетворении исковых требований об оплате фактически оказанных услуг в мае 2019 года, судами не учтено, что в спорный период ГУЗ «СОДКБ», оказывая услуги, состояло в перечне медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, и к моменту принятия дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению свои обязательства по диспансеризации истец выполнил в полном объеме и надлежащим образом. При этом, как отмечает заявитель, предъявление реестра счетов на оплату за оказанные в мае 2019 года медицинские услуги лишь в сентябре 2019 года стало следствием действий ТФОМС Саратовской области, которое закрыло программу взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями, позволяющую сформировать реестры счетов и счета на оплату диспансеризации, проведенной ГУЗ «СОДКБ» в мае 2019 года, в связи с чем последний был вынужден обратиться в арбитражный суд с соответствующим иском (дело № А57-17614/2019). 

Также заявитель не согласен с выводами заключения судебной экспертизы по настоящему делу, отказом суда апелляционной инстанции в назначении повторной судебно-медицинской экспертизы.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 10.06.2021 рассмотрение кассационной жалобы отложено на 08.07.2021 на 12 часов 10 минут.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 07.07.2021 ввиду болезни судьи Федоровой Т.Н. произведена ее замена на судью Сибгатуллина Э.Т.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 08.07.2021 рассмотрение кассационной жалобы отложено на 22.07.2021 на 11 часов 40 минут.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 21.07.2021 ввиду нахождения судьи Сибгатуллина Э.Т. в отпуске произведена его замена на судью Арукаеву И.В.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав явившегося представителя в судебном заседании, судебная коллегия считает принятые судебные акты подлежащими отмене, дело – направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции по следующим основаниям.

Как установлено судами и подтверждается материалами дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ДГ-1509/19/Р-64 (далее – договор), соответствующий типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно подпункту 3.1 пункта 3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 30-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326ФЗ).

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения, для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.

В обоснование исковых требований ГУЗ «СОДКБ» указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим 88 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату АО «СК «СОГАЗ-МЕД». По этой причине счета на оплату диспансеризации, проведенной в мае 2019 года, истцом были предъявлены ответчику лишь в сентябре 2019 года.

В ходе приема счетов ответчиком страховая медицинская организация отклонила от оплаты 88 случаев на общую сумму 347 088 руб., так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 года к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года.

Оформлен сводный акт медико-экономического контроля (МЭК) от 06.09.2019 № 15986 с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и/или 6115, предусмотренным Приложения № 8 к Порядку контроля. Оплата 88 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, была отклонена АО «СК «СОГАЗ-МЕД» сводным актом МЭК.

Акт МЭК был подписан ГУЗ «СОДКБ» с разногласиями и возвращен АО СК «СОГАЗ-МЕД». Сводный акт МЭК был обжалован ГУЗ «СОДКБ» в ТФОМС Саратовской области. ТФОМС Саратовской области в результате повторного МЭК принято решение о подтверждении кода нарушений 6107, 6115, а именно: применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в Тарифном соглашении».

30.10.2019 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК было отказано.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравасоцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложением № 1 к Правилам ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), исходили из установленного факта исключения с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из перечня медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, отсутствия тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца с 01.05.2019, наличия дефектов при оказании медицинской помощи, пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной истцом.

Между тем судами не учтено следующее.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 158н).

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 

Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).

Из материалов дела следует, что при рассмотрении настоящего спора ГУЗ «СОДКБ» указывало на неправомерность распространения условий дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5 на правоотношения, возникшие с 01.05.2019.

Отклоняя доводы ГУЗ «СОДКБ», суды первой и апелляционной инстанций указали, что дополнительное соглашение от 31.05.2019 № 5 являлось действующим в спорный период и на момент рассмотрения настоящего дела, в установленном законом порядке не оспорено и не отменено, в связи с чем подлежит безусловному применению к спорным правоотношениям; при отсутствии ГУЗ «СОДКБ» в перечне медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, отсутствии тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца с 01.05.2019, наличия дефекта при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты), у ответчика не имелось оснований для оплаты медицинской помощи. Иное означало бы использование средств ОМС не по целевому назначению

Судебная коллегия не может согласиться с выводами судов по настоящему делу, исходя из следующего.

Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений (постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Определения Верховного суда Российской Федерации от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001, от 25.02.2020 № 307-ЭС19-28079).

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 «Общие положения», 2 «Способы оплаты медицинской помощи», 3 «Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи», 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.

Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 ГК РФ способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.

При этом одним из предусмотренных статьей 12 ГК РФ способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).

Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 6 декабря 2017 года № 37-П, определение от 27 сентября 2016 года № 1782-О, № 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.

Так,  в постановлении от 06.12.2017 № 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия – вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В свою очередь, осуществляемая, в частности, арбитражным судом оценка нормативного правового акта на предмет его соответствия нормативному правовому акту большей юридической силы (статья 120, часть 2, Конституции Российской Федерации и часть 2 статьи 13 АПК РФ) не только выступает частью процедуры выбора подлежащих применению норм права, с необходимостью присущей принятию любого судебного решения, но и служит еще одним способом защиты нарушенных прав (абзац тринадцатый статьи 12 ГК РФ), имеющим процессуально-правовое содержание. При этом праву лица, участвующего в деле и распоряжающегося процессуальными правами на всех стадиях процесса самостоятельно, на основе конституционно значимого принципа диспозитивности, поставить перед судом вопрос о неприменении нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, и о принятии решения в соответствии с последним корреспондирует безусловная обязанность суда рассмотреть этот вопрос, отразив в решении мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 13 и пункт 3 части 4 статьи 170 АПК РФ). Исполнение данной обязанности обеспечивается, кроме прочего, возможностью отмены или изменения судебного решения вышестоящим судом в связи с неприменением закона, подлежащего применению (пункт 1 части 2 статьи 270 и пункт 1 части 2 статьи 288 и АПК РФ).

Делая вывод о безусловном применении Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 с распространением его действия с 01.05.2019, поскольку оно в установленном порядке не оспорено, суды, исходя из вышеприведенных положений, не учли, что истец самостоятельно выбирает способ защиты своего нарушенного права, в данном случае: оспорить Тарифное соглашение в редакции дополнительного соглашения в самостоятельном порядке, либо предъявить гражданский иск, как в настоящем случае, в ходе рассмотрения которого обязанностью суда является проверка соответствие Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения нормативному акту, имеющему большую юридическую силу.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения, до введения его в действие, только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

 	В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии судами не приведено.

Судами, с учетом изложенного, не дана надлежащая правовая оценка положениям дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению на предмет применения к спорным правоотношениям сторон по настоящему спору.

Соответственно, основания и правомерность, а также порядок внесения изменений в Тарифное соглашение путем подписания дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5 с распространением срока его действия на предшествующий период, не устанавливались, как не проверялись и условия соблюдения прав истца, руководствовавшегося при исполнении своих обязательств по оказанию медицинской помощи положениями действующего законодательства, действующими условиями Тарифного соглашения, договорными условиями в рамках правоотношений с ответчиком. 

В силу статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Таким образом, из смысла приведенных норм следует, что оплате подлежат фактически оказанные услуги в соответствии с условиями договора.

При этом, как указано ранее, суды исходили также из несвоевременности предоставления ответчиком счетов на оплату – в сентябре 2019 года, за услуги, оказанные в мае 2019 года.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 

В пункте 1 Порядка № 36, предусмотрено, что Порядок разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка № 36, медико-экономический контроль (МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 

Пунктом 10 Порядка № 36 установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии ГУЗ «СОДКБ», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 № 365 «О проведении повторного медико-экономического контроля» осуществлен повторный МЭК, в результате которого установлено следующее. 

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка № 36) включает: нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении. 

Приложением № 8 к Порядку № 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год. 

В ходе приема счетов ответчиком на основании Приложения № 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019 года), страховая медицинская организация отклонила от оплаты 88 случаев на общую сумму 347 088 руб., так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 года к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года.

При этом судами не дана оценка доводам истца о невозможности своевременного формирования и предъявления счетов и реестров на оплату, что явилось основанием предъявления им требований в рамках дела № А57-17614/2019.

Предметом указанного спора являлось рассмотрение требований истца к ТФОМС Саратовской области об обязании открыть доступ к формированию счетов и реестра счетов в программе взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями, позволяющие сформировать реестры счетов и счета на оплату диспансеризации, проведенной учреждением в мае 2019 года.

Без исследования вопроса о наличии у истца объективной возможности по своевременной подаче соответствующих документов, вывод о наличии его вины в нарушении данной обязанности не может быть произведен, и указанное не может являться основанием для отказа оплаты фактически оказанных им услуг.

В рамках настоящего дела ни территориальным фондом, ни страховой медицинской организацией не оспаривался сам факт оказания медицинской организацией в спорный период – май 2019 года услуг по оказанию медицинской помощи в рамках договора от 09.01.2013 № 91001/13, фактическое несение истцом соответствующих расходов в связи с оказанием медицинских услуг по диспансеризации.

Судами не исследованы в полном объеме вопросы исполнения истцом условий договора применительно к каждому виду оказанных услуг – как исходя из доводов ответчика, так и доводов истца, представившего свои подробные возражения в отношении нарушений, установленных при проведении экспертизы, не установлены обоснованность и правомерность конкретных замечаний по объему и качеству оказанных услуг.

При этом вывод суда первой инстанции о дефектах качества оказания медицинской помощи истцом суд апелляционной инстанции нашел преждевременным, не основанным на допустимых и относимых доказательствах, однако, не приведших к принятию неправильного решения. 

С учетом вышеизложенного в совокупности, вывод об отсутствии оснований для оплаты фактически оказанных истцом услуг не может считаться правомерным.

При указанных обстоятельствах суд кассационной инстанции приходит к выводу, что судами не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и необходимые для принятия законного и обоснованного судебного акта, в связи с чем обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции в силу пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду надлежит учесть изложенное, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, и, соответственно, установить правомерность требований истца, исследовать вопрос качества и объема всех оказанных истцом услуг в спорный период, обоснованность и правомерность замечаний по объему и качеству оказанных услуг, дать оценку представленным сторонами доказательствам и разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, а также распределить судебные расходы, в том числе по кассационной жалобе.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 по делу № А57-27445/2019 отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья				И.В. Арукаева

Судьи								Г.Н. Махмутова

										Е.Н. Бубнова