Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4348/2023

29 сентября 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 26 сентября 2023 года.Полный текст  постановления изготовлен 29 сентября 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего               Сапрыкиной Е.И.

судей                                                  Вертопраховой Е.В., Швец Е.А.

при ведении протокола  секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от КГБУЗ  «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края: представителя ФИО2;

от Хабаровского  краевого  ФОМС: представителей ФИО3, Тихоньких Л.П.;

от АО  СК «СОГАЗ-МЕД»: представителя ФИО4;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  03.07.2023по делу № А73-6165/2023

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании недействительным решения от 25.01.2023 № 5

третье лицо: Акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» имени профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – учреждение, медицинский центр) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании  недействительным решения  Хабаровского  краевого  фонда  обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, фонд) от 25.01.2023 № 5.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – страхования компания. АО СК «СОГАЗ-МЕД»).

Решением суда от 03.07.2023 в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, медицинский центр обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой указывает, что оно подлежит отмене ввиду неполного выяснения всех обстоятельств спора, а также неправильным применением норм материального права, регулирующих спорные отношения.

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме.

Представители фонда и страховой компании  отклонили доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзывах на жалобу, просили решение суда оставить в силе как законное и обоснованное.

Исследовав материалы дела, обсудив обоснованность доводов апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав участников процесса, апелляционный суд приходит к следующему.

Как видно из материалов дела, АО «СК «СОГАЗ-Мед» организована внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)  ведения беременности, закончившейся антенатальной гибелью плода, ее проведение поручено эксперту качества медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», включенному в Единый реестр экспертов качества, отвечающему требованиям части  7 статьи  40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Экспертным заключением от 12.09.2022 № 270007/4-85/2 установлено, что согласно клиническим рекомендациям (клиническому протоколу) «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 г. повышение диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст. на фоне гипотензивных препаратов является проявлением преэклампсии и требует динамического наблюдения в условиях стационара с мониторированием артериального давления и контролем возможной протеинурии. Вместе с тем, врачами приемного отделения не дана надлежащая оценка состоянию женщины, в том числе - ее отягощенному акушерскому анамнезу,  и избрана неверная тактика ведения случая с неполным по содержанию перечнем диагностических вмешательств.

Выявленное нарушение квалифицировано по коду 3.2.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 8 к Порядку № 231н) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, учреждение обратилось в ХКФОМС с претензией,  и фондом  организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Привлеченным к ее проведению экспертом в акте реэкспертизы от 25.01.2023 № 24 отмечены следующие недостатки в лечебно-диагностическом процессе: не проведено динамическое наблюдение за пациенткой для уточнения диагноза (проведение кардиотокографии, контроль анализов мочи, измерение суточного белка мочи, контроль артериального давления). При поступлении пациентки в стационар по поводу преждевременного родоразрешения не проведено влагалищное исследование, ультразвуковая цервикометрия с целью оценки состояния родовых путей. При первоначальном поступлении не соблюден протокол «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021г., при повторном - требования клинического протокола «Преждевременные роды» 2020 г., также нет обоснования отказа в госпитализации и назначение амбулаторного лечения пациентке, проживающей в условиях сельской местности, имевшей проявления преэклампсии и гестационную артериальную гипертензию.

Решением ХК ФОМС от 25.01.2023 № 5 претензия учреждения признана необоснованной.

Полагая, что данное  решение принято с нарушением требований закона, медицинский центр оспорил его в судебном порядке.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В качестве оснований для этого процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Арбитражный суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленного  требования, пришел к выводу об отсутствии совокупности таких условий.

Возражения заявителя жалобы сводятся к несогласию с данным выводом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть  6 статьи  39 Закона).

В силу пункта  12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктами 28, 32-36, 43-44 которого детализированы приведенные выше положения Закона об ОМС.

Порядком № 231н установлено, что по случаям летальных исходов проводится внеплановая ЭКМП.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу положений частей 3,4,5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального ФОМС,  она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка).

Согласно пункту 104 Порядка экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертизой ХКФОМС, проведенной по поступившей претензии, подтверждено, что мнения и выводы эксперта страховой медицинской организации и эксперта Фонда совпали.

Как следует из материалов дела,  мнение экспертов строится на следующих нормативных и фактических обстоятельствах.

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:  в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; - на основе клинических рекомендаций;  с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Оказание медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности)» регулируется Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 №1130н.

Абзацем  2 пункта  15 данного Порядка предусмотрено, что   при наличии акушерских осложнений (к которым следует относить преэклампсию) беременная женщина направляется в акушерский стационар.

Клиническими рекомендациями «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства вовремя беременности, в родах и послеродовом периоде» 2021 года предусмотрена госпитализация женщин с подозрением на преэклампсию в стационар для обследования.

Стандартом специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и в послеродовом периоде, утвержденным приказом Минздрава РФ от 07.11.2012 № 596н,  предусмотрены с кратностью применения «1» и усредненной частотой «20» ежедневный осмотр врачом акушером-гинекологом, с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в стационаре; а также с кратностью «1» и усредненной частотой «0,8 - 0,9» проведение в условиях стационара суточного мониторирования артериального давления у женщины и кардиотокографии.

«Клинические рекомендации «Преждевременные роды» 2020 года  предусматривают проведение исследовании, УЗИ цервикометрия с целью оценки состояния родовых путей, проведение кардиотокографии.

Согласно части  3 статьи  64 Основ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критериями качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, установлено обязательное соблюдение требований Стандартов медицинской помощи и Клинических рекомендаций на всех этапах оказания помощи вне зависимости от условий ее оказания (амбулаторно, стационарно).

Вместе с тем, по материалам настоящего дела  судом второй инстанции установлено не соблюдение вышеприведенных  обязательных Стандартов и Рекомендаций, в связи с чем,  обоснвоан6ным признается вывод суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение от 25.01.2023 № 5 соответствует действующему законодательству, не нарушает права и законные интересы заявителя в спорной области взаимоотношений.

Доказательств обратному апеллянтом  в порядке статьи 65 АПК РФ  второй инстанции не представлено.

Доводы, приведенные в жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, и не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а сводятся к иному, чем у суда первой инстанции, толкованию норм права и оценке обстоятельств дела, фактически направлены на их переоценку, что не могут рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от  03.07.2023 по делу № А73-6165/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий

Е.И. Сапрыкина

Судьи

Е.В. Вертопрахова

 

Е.А. Швец