Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-5404/2022

24 октября 2022 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2022 года.Полный текст  постановления изготовлен 24 октября 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Сапрыкиной Е.И.

судей  Мильчиной И.А., Швец Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО2, представителя по доверенности от 25.08.2022;

от Хабаровского краевого  ФОМС: ФИО3, представителя по доверенности от 10.01.2022, ФИО4, представителя по доверенности от 10.01.2022;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  Краевого государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от  12.08.2022 

по делу № А73-9649/2022

Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края 

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования 

о признании незаконными заключений по результатам медико-экономической экспертизы 

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Хабаровская ССМП», учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании незаконными заключений Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, фонд) по результатам медико-экономических экспертиз от 08.02.2022 №№ 24, 25, 27, и обязании фонда устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением суда от 12.08.2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, КГБУЗ «Хабаровская ССМП»  обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой указывает, что оно подлежит отмене ввиду неполного выяснения всех обстоятельств спора, а также неправильным применением норм материального права, регулирующих спорные отношения.

В судебном заседании представитель заявителя по делу поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме.

Представители фонда отклонили доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу и дополнениях к нему.

Исследовав материалы дела, обсудив обоснованность доводов апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав участников процесса, апелляционный суд приходит к следующему.

Как видно из материалов дела, 08.02.2022 ХКФОМС проведена медико-экономическая экспертиза по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствия записям в первичной медицинской и учетной учетно-отчетной документации КГБУЗ «Хабаровская ССМП».

По результатам медико-экономической экспертизы составлены следующие заключения: от 08.02.2022 № 24 (застрахованное лицо ФИО5) повод для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти; от 08.02.2022 № 25 (застрахованное лицо ФИО6) повод для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти; от 08.02.2022 № 27 (застрахованное лицо ФИО7) повод для вызова скорой медицинской помощи: родственниками для констатации факта смерти.

Согласно названным заключениям случаи не являются страховыми и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

КГБУЗ «Хабаровская ССМП», не согласившись с выводами, изложенными в данных заключениях, направила в адрес ХКФОМС протоколы разногласий. 

Письмом от 29.03.2022 № 04-1067/2 фонд сообщил о правомерности названных заключений и  разъяснил  о возможности  обжалования спорных заключение   в судебном порядке.

Полагая, что вышепоименованные заключения являются недействительными, учреждение обратилась с заявлением в арбитражный суд.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В качестве оснований для этого процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Арбитражный суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу об отсутствии совокупности таких условий.

Возражения заявителя жалобы сводятся к несогласию с данным выводом.

В силу части 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктов 7, 8 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (далее – Типовое положение), пункта 3.1 Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 № 150-пр, фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Законом № 326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона).

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – КОСКУ), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Согласно статье 40 этого Закона, пунктам 3, 6, 7, 17 Порядка № 231н мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой (далее – МЭЭ) понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 34 Закона территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в соответствии с требованием закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам в рамках территориальной программы ОМС.

Предметом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно Типовой форме, утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н, является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (подпункт 1.1.) либо оказание медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (подпункт 1.2.). В свою очередь, территориальный фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с указанным договором по результатам КОСКУ.

Как следует из материалов дела,  между ХКФОМС и КГБУЗ «Хабаровская ССМП» в спорном периоде действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №68/08-21 от 25.01.2021.

В соответствии с пунктом 14 Порядка № 231н 08.02.2022 фондом проведена МЭЭ по обоснованности объемов медицинских услуг, представленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетной документации учреждения, по результатам которой  специалистом-экспертом составлены оспариваемые в рамках настоящего дела заключения медико-экономической экспертизы  №№ 24, 25, и 27.

Все три  заключения  содержат вывод, что  поводом  для вывоза  являлась констатация факта биологической смерти, что  не является страховым и не оплачивается за счет средств ОМС. 

Приложением к Порядку № 231н  является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), одним из которых  является «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»; код нарушения/дефекта 2.16.2.

Поскольку применительно к обозначенным выше случаям вызовы скорой медицинской помощи производились для констатации смерти, что не является медицинской помощью либо медицинским вмешательством, ХКФОМС, исходя из наличия приведенного выше основания, признал спорные случаи не страховыми и не подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Апелляционные доводы  сводятся к несогласию с данным выводом, рассмотрев который, судебная коллегия отклоняет ввиду следующего.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с тарифами, установленными тарифным соглашением по месту оказания медицинской помощи.

Согласно Приложению № 25 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 год тариф вызова фельдшерской бригады за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, составляет 3 141,60 руб.

В соответствии с Приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, по коду 2.16.2 предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела усматривается, что фонд  применил только неоплату (удержание) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 3 141,60 руб. за каждый случай; общая сумма неоплаты (удержания) составила 9 424,80 руб.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Положениями пунктов  3, 4, 5 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) установлено, что медицинская помощь является комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинское вмешательство представляет собой выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Пунктом 9 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ пациент обозначен как физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

В силу положений части 4 статьи 32 этого Закона формами оказания медицинской помощи являются:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 

плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью

Как обоснованно указывает фонд, констатация смерти представляет собой фиксацию и документальное оформление наступления биологической смерти человека, которая  не соотносится с понятиями, предусмотренными Законом № 323-ФЗ, то есть не является медицинской помощью, так как помощь предполагает поддержание и восстановление здоровья, которое со смертью необратимо утрачивается, не является медицинской услугой, поскольку услуга предполагает мероприятия по лечению, профилактике и диагностике болезней, а биологическая смерть не относится к болезням, не медицинской вмешательство, то есть вмешательство направлено на конкретное состояние человека, тогда как смерть не является одним из таких состояний, которое может требовать оказания медпомощи.

Оплата медицинских услуг территориальными фондами обязательного медицинского страхования возможна только в отношении тех услуг, которые входят в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования.

Утвержденная приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н номенклатура медицинских услуг, не включает в себя такую медицинскую услугу, как констатация смерти или констатация смерти на дому.

Учитывая выше приведенное, суд первой инстанции верно указал, что «констатация смерти» не отвечает установленным законодательством признакам медицинской помощи (медицинской услуги, медицинского вмешательства) и признакам страхового случая по обязательному медицинскому страхованию и не входит в перечень тех услуг, которые могут быть оказаны по базовой программе обязательного медицинского страхования; за счёт средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни; застрахованное лицо - это физическое лицо, а страховой случай - это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия, а не смерть данного застрахованного лица.

Разделом 5 действовавшей в спорный период Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 № 587-пр (далее – Территориальная программа ОМС), установлено, что в рамках территориальной программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 настоящей Территориальной программы ОМС.

Раздел 4 Территориальной программы ОМС не содержит «летальный исход» как состояние, при котором гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Также разделом 5 Территориальной программы ОМС предусмотрены условия оказания медицинской помощи и способы её оплаты: амбулаторно, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);  в условиях дневного и круглосуточного стационара: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);  за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа, где оплата осуществляется за законченный случай или прерванный случай, в том числе летальный исход.

В разделе 5 вышеуказанной Программы также установлено, что за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам.

Следовательно, вывод фонда о том, что с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования; все, что происходит далее с телом умершего гражданина, не может оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования, а оплата производится за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, признается обоснованным.

Ссылка на применение к спорным отношениям пункта 13 Порядка №388н, предусматривающего  констатацию смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях) как  повод для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме, ошибочна.

Данный  Порядок утвержден  Министерством  здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н и регулирует правила  оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Российской Федерации. Вместе  тем, он  не определяет источник оплаты соответствующего вызова скорой медицинской помощи с целью констатации смерти, вследствие чего необходимо руководствоваться соответствующими положениями законодательства об обязательном медицинском страховании и Территориальной программы ОМС.

Как установлено арбитражным судом, применительно к трем спорным случаям вызова скорой медицинской помощи с целью констатации смерти, вызов бригады скорой медицинской помощи производился к телу уже умершего физического лица родственниками, по неотложной форме и не связан с оказанием медицинской помощи названному физическому лицу.

При этом ссылки КГБУЗ «Хабаровская ССМП» на письмо ФФОМС от 25.07.2019 № 9052/30-1/и, обосновано не приняты арбитражным судом,  поскольку в рассматриваемых в письме случаях речь идет о смерти застрахованного лица до приезда бригады скорой медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи был осуществлен к живому человеку, который до приезда бригады скорой медицинской помощи скончался), то есть поводом для вызова не является констатация смерти как таковая.

При указанных обстоятельствах апелляционная коллегия признает правильным  вывод суда первой инстанции о том, что оспариваемые заявителем заключения соответствуют положениям законодательства об обязательном медицинском страховании и не нарушают права и законные интересы КГБУЗ «Хабаровская ССМП»,  которое не лишенного возможности получить соответствующее финансовое обеспечение за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета.

Иные доводы, приведенные в жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, и не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а сводятся к иному, чем у суда первой инстанции, толкованию норм права и оценке обстоятельств дела, фактически направлены на их переоценку, что не могут рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от  12.08.2022 по делу № А73-9649/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Возвратить  КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Хабаровска» Министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета  ошибочно уплаченную госпошлину в сумме 3000 руб., перечисленную по платежному поручению от 24.08.2022 №336778.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.И. Сапрыкина

Судьи

И.А. Мильчина

 

Е.А. Швец