Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-5370/2017

г. Владивосток

19 декабря 2017 года

Резолютивная часть постановления оглашена 12 декабря 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 декабря 2017 года.

 

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего С.М. Синицыной,

судей Д.А. Глебова, С.Б. Култышева,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники», 

апелляционное производство № 05АП-8409/2017 

на решение от 16.10.2017 судьи А.В. Бурова

по делу № А51-5370/2017 Арбитражного суда Приморского края 

по иску (заявлению) общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» 

к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М», 

государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», администрации Приморского края 

о взыскании 6 097 170 рублей 94 копейки,

при участии:

от истца: ФИО2, по доверенности от 23.03.2017 сроком действия на 3 года, паспорт;

от АО «Страховая группа Спасские ворота - М»: ФИО3, по доверенности от 01.08.2017 сроком действия до 01.08.2018, паспорт (в порядке передоверия по доверенности 77 А Б 8407490 от 05.02.2016 сроком действия на 3 года); ФИО4, по доверенности от 01.08.2017 сроком действия до 01.08.2018, паспорт (в порядке передоверия по доверенности 77 А Б 8407490 от 05.02.2016 сроком действия на 3 года);

от ГУ «Территориальный фонд ОМС Приморского края»: ФИО5, по доверенности  № 3/17 от 10.01.2017 сроком действия с 01.02.2017 до 31.01.2018, паспорт; ФИО6, по доверенности № 1/17 от 10.01.2017 сроком действия с 01.02.2017 до 31.01.2018, служебное удостоверение;

от администрации Приморского края: не явились, 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» (далее по тексту – истец, ООО МО «Мобильные клиники») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М» (далее по тексту – ответчик, АО «Страховая группа Спасские ворота - М», СМО) о взыскании  6 097 170,94 рублей (с учетом уточнений, принятых судом первой инстанции в судебном заседании  09.10.2017 в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – АПК РФ)).

Определением от 27.03.2017 Арбитражный суд Приморского края привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – ТФОМС). 

Определением от 22.05.2017 Арбитражный суд Приморского края привлек в качестве соответчиков ТФОМС и администрацию Приморского края.

Решением от 16.10.2017 Арбитражный суд Приморского края отказал в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Не согласившись с вынесенным решением, истец обратился в апелляционный суд с жалобой, в которой просит (с учетом дополнений к ней)  обжалуемый судебный акт отменить.  В обоснование своей позиции апеллянт указывает, что судом первой инстанции сделан ошибочный вывод, что доказательств направления реестров счетов в адрес СМО не представлены, поскольку суду представлены подписанные акты информационного обмена, материалы дела содержат доказательства надлежащего направления ответчикам счетов и реестров, счетов на оплату медицинской помощи за спорный период, которые ответчик получал в установленные договором и нормативными актами сроки. Отмечает, что реестры счетов содержат сведения о тарифах и начисленных суммах. Ссылаясь на пункт 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденный приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок №230), указывает, что вывод суда первой инстанции о нарушении истцом порядка предоставления счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи не соответствует действительности, поскольку данных оснований страховой медицинской организацией в актах экспертиз не указывалось и не предъявлялось. Более того, указывает, что нарушение порядка и сроков выставления счетов не может являться основанием отказа от оплаты услуг. Считает неправомерным указание суда первой инстанции на анализ реестров счетов за октябрь 2016 год, поскольку за указанный период требования истцом не предъявлялись. Полагает неправомерным отказ суда первой инстанции в удовлетворении требований о взыскании пени. Указывает, что истцом предъявлена к оплате сумма, не превышающая утвержденный объем финансирования. Отмечает, что именно страховая медицинская организация должна обращаться в ТФОМС за предоставлением дополнительных средств из нормированного страхового запаса, а не медицинская организация, как следует из позиции АО «Страховая группа Спасские ворота - М». Кроме того, указывает, что дополнительное тарифное соглашение №6 от 26.05.2016, которым изменен порядок оплаты, не может считаться действующим и не подлежит применению, поскольку подпись представителя медицинских организаций ФИО7 отсутствует в указанном соглашении. Также указанный факт установлен вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Приморского края от 05.07.2017 по делу №А51-5372/2017 и имеет для рассмотрения настоящего дела преюдициальное значение. 

В канцелярию суда от АО «Страховая группа Спасские ворота - М» и ТФОМС поступили письменные отзывы на апелляционную жалобу, которые в порядке статьи 262 АПК РФ приобщены к материалам дела. В своих отзывах АО «Страховая группа Спасские ворота - М» и ТФОМС считают, что обжалуемый  судебный акт вынесен законно и обоснованно.

В судебном заседании апелляционной инстанции администрация Приморского края явку представителя не обеспечила, о времени месте судебного заседания извещена надлежащим образом.

В соответствии с правилами пункта 5 статьи 156 АПК РФ судебная коллегия рассмотрела апелляционную жалобу в отсутствие указанного лица.

Представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представители АО «Страховая группа Спасские ворота - М» на доводы апелляционной жалобы возражали.

Представители ТФОМС на доводы апелляционной жалобы возражали.

Истцом в дополнениях к апелляционной жалобе заявлено ходатайство о приобщении к материалам дела копии письма ТФОМС от 21.11.2017 в адрес истца. Представитель истца поддержал заявленное ходатайство. Представители лиц, участвующих в деле, по заявленному ходатайству не возражали.

Судебная коллегия в порядке статьи 268 АПК РФ при отсутствии возражений ответчиков приобщила к материалам дела копию письма ТФОМС от 21.11.2017 в адрес истца, признав причины невозможности представления указанного документа в суд первой инстанции уважительными.  

Представитель истца заявил ходатайство о вызове в суд специалиста для пояснения сведений, содержащихся в реестре пролеченных больных.

Представители лиц, участвующих в деле, по заявленному ходатайству возражали.

Согласно части 1 статьи 87.1 АПК РФ в целях получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора, арбитражный суд может привлекать специалиста.

В соответствии со статьей 55.1 АПК РФ в качестве специалистов могут привлекаться любые лица, обладающие необходимыми арбитражному суду познаниями. Специалист привлекается в процесс только в целях необходимости получения арбитражным судом разъяснений, консультаций и выяснения его профессионального мнения по существу разрешаемого спора.

Необходимость разъяснения вопросов, возникающих при рассмотрении дела и требующих специальных познаний, определяется судом, разрешающим данный вопрос.

Рассмотрев заявленное истцом ходатайство, суд апелляционной инстанции его отклонил, поскольку необходимость привлечения к участию в деле специалиста при имеющихся в материалах дела письменных доказательствах отсутствует. Оснований для вызова в судебное заседание иного лица, обладающего специальными познаниями, в качестве специалиста не имеется. Кроме того, согласно статье 268 АПК РФ при рассмотрении дела в арбитражном суде апелляционной инстанции лица, участвующие в деле, вправе заявлять ходатайства о вызове новых свидетелей, проведении экспертизы, приобщении к делу или об истребовании письменных и вещественных доказательств, в исследовании или истребовании которых им было отказано судом первой инстанции (пункт 3). Однако в суде первой инстанции ходатайство о вызове специалиста истцом не заявлялось. 

Исследовав и оценив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм процессуального и материального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены обжалуемого судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Из материалов дела апелляционным судом установлено, что 01.02.2013 между ООО МО «Мобильные клиники» (организация) и АО «Страховая группа Спасские ворота - М» (страховая медицинская организация) заключен договор №16-670/П «На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которому ООО МО «Мобильные клиники» приняло на себя обязанность оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.1, обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

Согласно пункту 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации. 

В соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

В пункте 5.7 договора указано, что организация обязуется представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона.

Согласно пункту 5.12 договора организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В рамках программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае в течение 2015 года – 2016 года  ООО МО «Мобильные клиники» была оказана медицинская помощь застрахованным по государственной программе ОМС гражданам, которые обслуживаются в филиале «Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М».

АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» оплатило истцу за оказанные услуги денежные средства в размере  7 283 511 рублей 90 копеек.

19.01.2017 истцом была направлена филиалу «Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» претензия на оплату суммы задолженности, которая получена последним и оставлена без ответа.

Полагая, что ответчик не исполнил надлежащим образом обязательство по оплате оказанных истцом услуг, истец обратился в Арбитражный суд Приморского края с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего. 

Апелляционная коллегия отмечает правильность вывода суда первой инстанции, что правоотношения сторон спора в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. 

В силу статьи 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом №326-ФЗ порядке. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Как следует из материалов дела, медицинские услуги оказаны с превышением объемов,  установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. 

В части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утв.приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС),  установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пункта 7 Порядка №230, в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, проводится медико-экономический контроль.

При медико-экономическом контроле, в частности, проводится проверка реестра счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектам ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 (далее - Порядок №79). Данным правовым актом установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона №326-ФЗ).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора от 01.02.2013, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 №29н (далее - Порядок №29н).

В соответствии с пунктом 32 Порядка №29н медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи (пункт 33 Порядка №29н).

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка №79.

ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка №29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка №79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка №29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка №79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком №230.

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в ТФОМС и медицинскую организацию (пункт 56 Порядка №230).

Таким образом, вышеприведенными нормами предусмотрено предоставление реестров счетов в СМО для оплаты медицинской помощи только после прохождения на уровне территориального фонда автоматизированной обработки реестров счетов.

В нарушение вышеуказанных норм истец направил реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи ответчику без прохождения процедуры автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета, в связи с этим несоответствие реестров счетов порядку информационного обмена относится к перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленных приложением 8 к Порядку №230. 

По заявлению АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» реестры счетов и реестр пролеченных больных за 2015, 2016-2017 год были предоставлены после начала судебного разбирательства 19.09.2017. 

За 2015 год запрашиваемые реестры предоставлены к 22.09.2017 посредством электронной почты в виде электронных файлов. 

Кроме того, доказательством позднего предоставления реестра (за 2015 год в 2017 году) является использованные истцом формы реестра в формате 2017 года вместо 2015 года, что подтверждается полями реестра, которые используются только с 2017 года. Предоставленные 22.09.2017 в суд первой инстанции  в  неустановленной  форме  реестры  счетов  за  2015  год, что является несоблюдением формы реестров, установленной законом.

К представленным 19.09.2017 новым реестрам в СМО, вместо ранее выставленных реестров пролеченных больных, были предоставлены реестры счетов на бумажном носителе. При сверке данных документов (электронного и бумажного), ответчиком были выявлены следующие несоответствия между ними:

1. Реестр счетов на бумажном носителе по общей сумме в рублях и количеству людей больше, чем электронный реестр, как ранее предоставленный в ТФОМС, так и новый (предоставленный в сентябре 2017 года). Код ошибки 5.1.2. «нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов»; 

2. Бумажные реестры не соответствуют при пофамильной сверке спискам в соответствующем электронном носителе. Код ошибки 5.1.2. «нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов»; 

3. При проверке электронного реестра за декабрь 2016 года выявлено, что он содержит повторные сведения марта и  февраля, которые были отклонены по акту МЭК и восстановлены страховой компанией по просьбе МО и оплачены в реестре июля 2016 года. При этом реестр счетов (бумажный носитель предоставленный в сентябре 2017 года) не содержит информации по июлю, предоставленной в электронном варианте к данному бумажному реестру. Ошибка 5.7.1. - «нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)»; 

4. Анализ реестров выявил во всех случаях ошибку несоответствия тарифу за оказанную медицинскую помощь согласно территориальному  тарифному соглашению №6 от 26.05.2016. Ошибка 5.4.2. - «включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении»;

5. При анализе реестра пролеченных больных установлено, что все случаи, предъявляемые к оплате, указываются как проводимые «на дому». Проверка первичной медицинской документации (медико-экономическая экспертиза акты № 521-1/17, 521-2/17, № 521-3/17, № 521-4/17, № 521-5/17 от 31.05.2017) подтвердила, что данный вид помощи не оказывался. Ошибка 5.1.4. - «нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестров счетов».

Кроме того, истцом нарушен действующий Порядок выбора гражданином медицинской организации или врача при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённый приказом Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н, согласно пункту 4 которого для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию  с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном федеральным законом (пункт 1 статьи 21 Закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

Пунктом 2 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что для получения медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Приказом №406н определены сведения, вносимые при письменном заявлении, в том числе наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

Согласно ответам медицинских организаций, последние не направляли  граждан, приписанных по территориальному признаку, для оказания медицинских услуг в ООО МО «Мобильные клиники»; у истца отсутствуют письменные заявления граждан на имя руководителя медицинского учреждения о выборе медицинской организации или врача организации.

В связи с отсутствием письменных заявлений граждан к медицинской организации применяется код нарушений 1.1.1., 1.1.2. согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Более того, из предоставленных после начала судебного разбирательства реестров СМО выявила лиц, не принадлежащих к страховой организации, то есть выявлены застрахованные граждане, которые  принадлежат другой СМО, код ошибки - 5.2.1 «Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: включение в реестр случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией.».

Истцом не опровергнуты результаты проведенного страховой медицинской организацией анализа предоставленных  реестров счетов. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка №230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в силу части 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Согласно части 9 статьи 40 Закона №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из перечисленных норм следует, что для установления соответствия объёмов оказанной медицинской помощи предоставленной к оплате и установленных решением комиссии объёмов, подлежащих оплате за счёт целевых средств ОМС страховая организация обязана проводить медико-экономический контроль, на что указывают пункт 3 статьи 49 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 127 Правил ОМС, раздел 3 Порядка №230. По результатам проверок выявленные нарушения отражаются в актах медико-экономическом контроля (МЭК) с указанием суммы уменьшения счёта по каждой записи реестра (п. 10 раздела 3 Порядка  №230), кроме МЭК также оценивает МЭЭ объём оказанной медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объёму, оплаты за счёт средств ОМС (п.п. 11,16 Порядка №230).

Из материалов дела следует, что для выявления обоснованности заявленных к оплате денежных требований, на основании выставленных истцом счетов за спорный период (счёт за ноябрь 2015 года, счета за 2016 год: сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь), в августе 2017 года АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» была проведена медико-экономическая экспертиза (далее по тексту - МЭЭ).

Целью МЭЭ в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

К назначенной дате для проведения МЭЭ истцом не были предоставлены запрашиваемые медицинские карты.

Так как для медицинской организации предусмотрена ответственность при непредставлении первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации, согласно Приложению № 8 к Приказу №230, ответчиком по результатам медико-экономической экспертизы составлены акты МЭЭ от 16.08.2017, в которых применён единый код нарушений «4.1»:

акт МЭЭ № 1201/17 — за проверяемый период 4 квартал 2015 года; 

акт МЭЭ № 1202/17 — за 1 полугодие 2016 года; 

акт МЭЭ № 1203/17 — за 2 полугодие 2016 года.

Применённый СМО код нарушений 4.1 согласно Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - Приложение №8 к Приказу №230 означает: «непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин».

Так, по акту МЭЭ № 1201/17 (за 4 квартал 2015 года) всего проверено 294 случаев оказания медицинской помощи, из которых проверкой признаны содержащим нарушения все 294 (100%) случая, к экспертизе не предъявлены 66 медицинских карт; по акту МЭЭ № 1202/17 (за 1 полугодие 2016 года) из проверенных 405 случаев также выявлены 405 (100%) случаев нарушений, к экспертизе не предъявлены 84 медицинских карт; по акту МЭЭ № 1203/17 (за 2 полугодие 2016 года) из проверенных 297 случаев также выявлены 297 (100%) случаев нарушений, к экспертизе не предъявлены 90 медицинских карт.

Также согласно МЭЭ, проведённой СМО с 03.05.2017 по 31.05.2017 по случайной выборке случаев медицинской помощи за период с июня 2016 года по декабрь 2016 года, выявлены дефекты по 100% от числа проверяемых случаев с основным кодом ошибки 5.1.4 (нарушения связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: некорректное заполнение полей реестра счетов, где в амбулаторной карте пациента указаны очные амбулаторные посещения в поликлинику, а в реестрах счетов поданных на оплату указаны посещения пациента на дому).

По результатам МЭЭ за период июнь-декабрь 2016 года по 809 случаям оказания медицинской помощи оплате не подлежат 326 817,90 рублей, что отражено в актах МЭЭ №521-1/17 от 31.05.2017, №521-2/17 от 31.05.2017, №521-3/17 от 31.05.2017, №521-4/17 от 31.05.2017, №521-5/17 от 31.05.2017. 

Приказом ТФОМС №341-П от 22.09.2017 поручено провести повторную  медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) в ООО МО «Мобильные клиники», первично осуществленных филиалом Владивостокским АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» с 02.05.2017 по 31.05.2017. 

Согласно письму ТФОМС от 21.11.2017 исх.№3913/09 в рамках проведенных повторной МЭЭ и ЭКМП (реэкспертиз) было рассмотрено 236 страховых случая оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. По результатам повторных экспертиз оформлены акты реэкспертиз №161 от 06.10.2017 и №223 от 31.10.2017. Экспертное мнение специалистов ТФОМС по результатам повторных МЭЭ и  ЭКМП совпало с экспертным мнением СМО в 100% случаев. Результаты проверки подтвердили недостоверность информации, предоставляемой истцом для оплаты за медицинские услуги. 

Таким образом, суд первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказал обосновано, исходя из того, что доказательства, которые предоставил истец, не  соответствуют действующему законодательству, не позволяют установить факт соблюдения порядка предоставления на оплату счетов и реестров счетов, а также учитывая, что истец не доказал размер заявленных к оплате медицинских услуг и предоставил недостоверную  информацию для оплаты за медицинские услуги.  

С учетом изложенного доводы апелляционной жалобы не нашли своего подтверждения при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции. Следовательно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения обжалуемого судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по госпошлине по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 16.10.2017  по делу №А51-5370/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

 

Председательствующий

 

С.М. Синицына

Судьи

 

Д.А. Глебов

 

С.Б. Култышев