АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156000, 

<

...>

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-324/2025

г. Кострома «04» июля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 02 июня 2025 года

Полный текст решения изготовлен 04 июля 2025 года

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Кармановской Анны Вениаминовны, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Протасовой В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН 4401017094, ОГРН 1024400519330,

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва, в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед», г. Кострома, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,

о взыскании 24407,31 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования,

при участии представителей:

от истца – ФИО1, представитель по доверенности от 27.01.2025 № 243;

от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2025 № Д-374/2025;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, общество, АО «СОГАЗ-Мед») о взыскании 24407,31 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

01.11.2015 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд) в соответствии с Законом № 326-ФЗ и страховой медицинской организацией Акционерное общество ВТБ Медицинское страхование (СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 02ф/2015, согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

22.06.2017 акционерное общество ВТБ Медицинское страхование реорганизовано в форме преобразования в общество с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина (ООО ВТБ Медицина).

21.11.2017 ООО ВТБ Медицина реорганизовано в форме присоединения к обществу с ограниченной ответственностью обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС).

26.03.2020 ООО ВТБ МС прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем, дополнительным соглашением от 26.03.2020 в договор от 01.11.2015 № 02ф/2015 внесены соответствующие изменения.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказов ТФОМС Костромской области от 08.06.2022 № 581, проведены реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО.

По результатам повторной экспертизы Фондом составлено заключение от 22.08.2022 № 181, согласно которому выявлено следующее.

Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза помощи (ЭКМП), оказанной пациенту с полисом ОМС № 4476160834000019 в  ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1».

По результатам ЭКМП страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, по коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечении и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»,по коду дефекта 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

По коду дефекта 3.2.1 к медицинской организации СМО применен коэффициент 0,1 неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 6101,83 руб. (61018,28*0,1). Финансовые санкции к медицинской организации по коду дефекта 3.2.1 в сумме 6101,83 руб. учтены при восстановлении на счет медицинской организации необоснованно удержанной СМО суммы по коду дефекта 3.11.

По коду дефекта 3.11 СМО применила коэффициент 0,5 неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи в сумме 30509,14 руб.

По результатам реэкспертизы 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалиста Фонда частично совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 3.2.1 подтвержден, код дефекта 3.11 не подтвержден. Фонд пришел к выводу о том, что финансовые санкции предъявлены СМО к медицинской организации необоснованно. В связи с чем, подлежит восстановлению на счет медицинской организации необоснованно удержанная СМО сумма, с учетом суммы подтвержденного кода дефекта 3.2.1, а именно 24407,34 (30509-6101,83) руб.  

При организации и проведении экспертизы у СМО выявлены нарушения по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, к СМО применен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Таким образом, по акту реэкспертизы от 22.08.2022 № 181 Фондом к СМО применена сумма финансовых санкций в размере 24407,31 руб.

06.09.2022 СМО в адрес Фонда направлен протокол разногласий по акту реэкспертизы от 22.08.2022 № 181.

Комиссией Фонда по результатам рассмотрения спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно протоколу от 26.10.2022 № 61, принято решение признать разногласия страховой медицинской организации АО СК «СОГАЗ-Мед» необоснованными, выводы и предложения акта повторной экспертизы качества медицинской помощи от 22.08.2022 № 181 оставлены в редакции Фонда.

23.08.2022 Фондом в адрес общества направлена претензия исх. № 2761 об уплате штрафа за допущенные нарушения, зафиксированные в акте реэкспертизы на сумму 24407,31 руб. (получена СМО 30.08.2022).

27.05.2024 Фондом в адрес страховой медицинской организации повторно направлена претензия исх. № 1528 (получена СМО 28.05.2024)

Поскольку финансовые санкции в установленные в претензии сроки СМО не были оплачены, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации 24407,31 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015. 

В судебном заседании представитель Фонда поддержал заявленные требования в полном объеме.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв (л.д. 20-26), в котором указал, что штрафные санкции СМО к медицинской организации не применялись. Пояснил, что за нарушения по пункту 3.11 Приложения к Приказу № 231н предусмотрена оплата с коэффициентом «0,5» и штраф с коэффициентом «0», то есть СМО медицинской организации по указанному коду выставлен штраф в размере «0». В связи с чем считает, что у Фонда отсутствовали основания для применения к СМО меры ответственности в виде штрафа, установленного пунктом 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015. 

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, отраженным в письменном отзыве, просил в удовлетворении требований Фонда отказать.   

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего. 

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 ГК РФ не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 19.03.2021 № 231н (действовавшим в период спорных правоотношений), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена частью 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 7 заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа, в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 5.1 договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к договору.

В силу пунктов 7, 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В период спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н).

Пунктом 14 Порядка контроля № 231н определено понятие медико-экономической экспертизы, согласно которому медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 26 Порядка контроля № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с пунктом 45 Порядка контроля № 231н, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

В силу пункта 49 Порядка контроля № 231н реэкспертиза проводится в следующих случаях: выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи, описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, на основании приказа Территориального фонда от 08.06.2022 №581 (в редакции от 18.08.2022 № 822), Фондом проведены реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных страховой медицинской организацией, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». 

По результатам повторных экспертиз Фондом составлено заключение от 22.08.2022 № 181. 

В связи с выявлением Фондом при организации и проведении медико-экономических экспертиз у СМО нарушений по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», Фондом к страховой медицинской организации применены штрафные санкции в общей сумме 24407,31 руб. 

Ответчик с требованиями Фонда не согласен, в представленном в материалы дела отзыве указал, что в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией штрафные санкции по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи к медицинской организации не применялись. Пояснил, что за нарушения по пункту 3.11 Приложения к Приказу № 231н предусмотрена оплата с коэффициентом «0,5» и штраф с коэффициентом «0», то есть СМО медицинской организации по указанному коду выставлен штраф в размере «0». 

В связи с чем, по мнению ответчика, у Фонда отсутствуют основания для применении к СМО штрафных санкций на основании пункта 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд признает правомерными возражения ответчика о применении Фондом санкций, начисленных на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в общей сумме 24407,31 руб. по акту реэкспертизы от 22.08.2022 № 181, так как сумма штрафных санкций по пункту 11.5 Перечня санкций должна быть рассчитана исходя из суммы штрафных санкций, примененных к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Действующим законодательством в сфере ОМС четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В Приложении № 19 к Тарифному соглашению о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2022 год определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в соответствии с которым за нарушения по коду дефекта 3.11 установлен коэффициент для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи «0,5» и штраф с коэффициентом «0».

Из представленного в материалы дела заключения экспертизы качества медицинской помощи от 07.02.2022 следует, что страховой медицинской организацией к медицинской организации по коду дефекта 3.11 выставлен штраф в размере 0 (ноль) рублей.

Пунктом 11.5 Перечня санкций установлен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем, факт применения страховой медицинской организацией к медицинской организации штрафных санкций материалами дела не подтвержден.

Таким образом, в рассматриваемом случае, основания применения Фондом к страховой медицинской организации штрафных санкций на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в общей сумме 24407,13 руб. отсутствуют.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований Фонда следует отказать. 

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истец в соответствии со статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден и при обращении в суд с настоящим исковым заявлением истцом государственная пошлина не уплачивалась, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> - отказать. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия или в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области.    

Судья А.В. Кармановская