ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-1267/2019

г. Вологда

17 июня 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июня 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 17 июня 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Моисеевой И.Н. и                          Холминова А. А. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 01.06.2020       № 15/20-ю, от ответчика ФИО3 по доверенности от 06.03.2020 № 106 (МСД),

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференций информационного сервиса «Картотека арбитражных дел» апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 16 марта 2020 года по делу № А66-1267/2019,

у с т а н о в и л:

федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 141» Федерального медико-биологического агентства (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 171841, 

<

...>; далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, Москва, улица Малая Ордынка, дом 50; далее – Общество) о взыскании 864 608 руб. 43 коп. долга по договору от 09.01.2017 № 0517-49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор). 

Определением суда от 25.03.2019 на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Фонд).

Решением суда от 16 марта 2020 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Общества в пользу Учреждения взыскано               20 292 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. Учреждению из федерального бюджета возвращено 7 126 руб. государственной пошлины.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы указывает, что проведенные Обществом экспертизы подтверждают факт оказания Учреждением медицинской помощи с нарушением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, что является основанием для отказа в выделении средств.

Фонд извещен о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направил, в связи с этим дело рассмотрено без его участия согласно статьям 123, 156, 266 АПК РФ.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу, а также его представитель в судебном заседании апелляционной инстанции отклонили приведенные в жалобе доводы, просили решение суда оставить без изменения.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы Фонда поддержали, считают ее подлежащей удовлетворению.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, Учреждением (организацией) и Обществом (страховой медицинской организацией) заключен договор, по условиям которого Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество - оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных им счетов и реестров, до 25-го числа каждого месяца включительно (пункты 1, 4.1 договора).

В соответствии с пунктом 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется до 30-го числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Согласно пункту 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На основании пунктов 9, 10 договора данный договор вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31.12.2017. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до окончания договора.

Учреждение в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 оказало медицинские услуги застрахованным лицам и предъявило Обществу к оплате соответствующие счета.

Общество провело медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов (акт медико-экономического контроля от 13.08.2018                     № 0718.083.МЭК), в результате которого не приняты к зачету и оплате, оказанные истцом медицинские услуги на сумму 1 441 754 руб. 30 коп.

В качестве основания для отказа оплаты счетов на сумму 1 434 636 руб. 66 коп. указано нарушение кода «5.3.2» «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Наличие у ответчика долга по оплате оказанной Учреждением медицинской помощи послужило основанием для обращения последнего в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона         № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, Учреждению отказано в оплате медицинских услуг в сумме 1 434 636 руб. 66 коп. по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи на указанную сумму в акте медико-экономического контроля не указаны. По другим основанием отказ в оплате услуг получен Учреждением только на сумму                 7 117 руб. 64 коп.

Между тем превышение Учреждением объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму (864 608 руб. 43 коп.) подтвержден представленными истцом реестрами.

Заявление Обществом и Фондом в настоящем деле об иных нарушениях (не обозначенных в акте) фактически является попыткой подменить установленный законом порядок проведения контрольных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования, правила и процедура организации которого урегулированы Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действовавшим до 29.06.2019. 

Вместе с тем, суд проверил обоснованность оказания услуг и требования об оплате по ряду больных, заявленных ответчиком.

Как установил суд, к качеству и объему выполненных услуг на сумму   473 375 руб. 67 коп. у ответчика и Фонда не возникло, по их мнению не доказан факт оказания медицинских услуг надлежащего качества на сумму 391 232 руб. 76 коп. (нарушение кодов «4.2» «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», «4.6» «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов»).

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отклонении приведенных ответчиком возражений ввиду их несостоятельности. 

Выводы суда подробным образом отражены в обжалуемом судебном акте, апелляционная инстанция не находит оснований с ними не согласиться.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку доказательств того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона               № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Обществом и Фондом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

Доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 16 марта 2020 года по делу № А66-1267/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                   Л.Н. Рогатенко 

 

Судьи                   И.Н. Моисеева

                                                                                                              А.А. Холминов