ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-54026/2017

Дело № А40-58167/17

г. Москва

11 января 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 09 января 2018 года 

Постановление изготовлено в полном объеме 11 января 2018 года 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Н.В. Юрковой,

судей: А.М. Елоева, Е.А. Сазоновой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Федерального государственного бюджетного учреждения "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 

на решение Арбитражного суда города Москвы от 18.09.2017г. 

по делу № А40-58167/17, принятое судьей Чекмарёвым Г.С. (шифр судьи 151-552), 

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, адрес: 117997, 

<

...>) 

к государственному учреждению - Орловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН 

<

***>, адрес: 302030, 

<

...>) 

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании: 

от истца: ФИО2 по доверенности от 06.12.2017;

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 12.04.2016;

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании расходов на лечение застрахованного лица – гр. ФИО4, в сумме 3.106.968, 26 руб. (с учетом принятого судом заявления истца о частичном отказе от иска в порядке ст. 49 АПК РФ), на основании статей 12, 309, 310, 314 ГК РФ.

Решением Арбитражного суда г.Москвы от 18.09.2017 по делу № А40-58167/17 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с решением суда, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить, иск удовлетворить.

Дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что 12.09.2016 между федеральным государственным бюджетным учреждением «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Исполнитель) и Государственным учреждением - Орловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (Страховщик) заключен Договор № 177 об оплате расходов на лечение застрахованного лица (т.1 л.д.54-58).

Предметом договора является оплата расходов на лечение исполнителем застрахованного лица - ФИО4, осуществляемое непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве – 04.02.2016 в период с 09.02.2016 по 29.06.2016 в объеме, исходя из перечня услуг, указанного в Приложении №1(п.1.1.).

Согласно пункту 3.1. Договора, цена договора определяется исходя из расчета стоимости лечения с учетом объема лечения на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и (или) прейскуранта Исполнителя, утвержденного Исполнителем в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора, на основании Приложений №2, 3 к договору.

Перечисление денежных средств осуществляется после подписания сторонами Акта оказанных услуг по лечению, по форме, согласованной сторонами в Приложении №4 к договору (п.3.2.).

Исполнитель ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного лица (п.3.8.).

Страховщик осуществляет контроль за целевым использованием средств на оплату лечения застрахованного лица, в том числе проверяет достоверность предъявленных к оплате счетов (п.3.9.).

ФИО5 проходил лечение в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с 09.02.2016 по 29.06.2016 (142 дня) с диагнозом Т29.3 «Ожог пламенем головы, лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей 1- 2-3 степени 78% поверхности тела. Термоингаляционная травма, острая ожоговая тексемия». 

Лечение проводилось в реанимационном отделении с 09.02.2016 по 03.04.2016 (55 дней) и с 04.04.2016 по 29.06.2016 в ожоговом отделении (87 дней). 

Решением врачебной комиссии определен объем лечения застрахованного лица, получившего тяжелую травму на производстве, что отражено в Приложении №1 к договору (т.1 л.д.59-60).

Прейскурант медицинских услуг Института («Расценки на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги») утвержден приказом Института от 30.12.2015 №330 на период с 01.01.2016 по 31.12.2016 (т.1 л.д.61-66).

По окончании лечения в адрес отделения Фонда Исполнителем были направлены калькуляция истории болезни ФИО5, акт оказанных услуг и счет №148 от 21.09.2016 на оплату на сумму 3.106.968 руб. 26 коп. (т.1 л.д.67-107).

Расчет стоимости лечения ФИО5 произведен Исполнителем в соответствии с Расценками на методики исследования, лечения и оказываемые платные медицинские услуги.

По данному факту Государственным учреждением - Московское региональное отделение Фонда социального страхования РФ проведена проверка достоверности выставленных Институтом счетов за лечение ФИО4, о чем составлена Справка от 09.09.2016 о проведенной проверке (т.1 л.д.105-106). 

До настоящего времени оплата услуг по лечению Страховщиком не произведена, акт оказанных услуг Страховщиком не подписан.

В силу статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) на работодателе лежит обязанность по обеспечению безопасных условий и охраны труда.

Согласно статье 184 ТК РФ при повреждении здоровья работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.

При этом риски работодателей, связанные с возможностью несчастных случаев на производстве подлежат обязательному страхованию. Возмещение вреда, причиненного здоровью застрахованного лица при исполнении им обязанностей по трудовому договору, осуществляется в рамках обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве. Застрахованному предоставляются в полном объеме все необходимые виды обеспечения по страхованию, в том числе оплата расходов на медицинскую реабилитацию (статья 1 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ от 24.07.1998 "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Закон N 125-ФЗ).

Статьей 3 Закона N 125-ФЗ установлено, что страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Под несчастным случаем на производстве понимается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

В соответствии со статьей 8 Федерального закона N 125-ФЗ, одним из видов обеспечения по страхованию является оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.

Оплата расходов, связанных с лечением застрахованного, пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве, полностью производится Фондом социального страхования Российской Федерации до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности за счет начисленных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве в порядке, предусмотренном Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286 (далее - Положение).

В соответствии с подпунктом "а" пункта 12 Положения, оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, в том числе при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве.

Расчет стоимости медицинской помощи застрахованному лицу, оказываемой ему медицинской организацией и подлежащей оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 18 Положения).

В случае если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Как следует из абзаца 4 пункта 2 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2006 N 842 "Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", в случае если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Данное толкование соответствует пункту 1 статьи 1 Закона N 125-ФЗ и позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 19.01.2005 N 16-О, согласно которой одним из принципов обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является полнота возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных данным Федеральным законом, случаях путем предоставления застрахованному лицу в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплата расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Таким образом, оплата медицинской помощи, входящей в объем лечения застрахованного лица и установленной решением врачебной комиссией медицинской организации, является обязательной со стороны страховщика.

Иной подход к толкованию вышеуказанных положений об установлении нормативов финансовых затрат, учитывая что лекарственные препараты, предоставляемые пациентам бесплатно в соответствии с программой госгарантий, приобретаются больницей за собственный счет, привел бы к возникновению убытков на стороне больницы и невозможности приобретения лекарственных средств взамен использованных в целях оказания медицинской помощи в будущем.

Основными функциями Фонда являются обеспечение гарантированных государственных пособий и осуществление действий по выплате именно страховых выплат (Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 N 101).

Действующим законодательством об обязательном социальном страховании не предусмотрено лечение работника, пострадавшего от несчастного случая на производстве, за счет средств работодателя, как и возмещение Фонду социального страхования Российской Федерации затрат на лечение пострадавших. Эти затраты обеспечиваются уплатой работодателем взносов в фонд за своих работников.

При этом апелляционная коллегия исходит из того, что объем лечения ФИО4 определен врачебной комиссией в рамках ее компетенции, факт оказания медицинских услуг и использования спорных лекарственных средств ответчиком не оспорен.

Положениями раздела II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382, определено, что источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в соответствии с разделом II перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств, направляемых в федеральный бюджет в 2016 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год и предоставляемых федеральным органам исполнительной власти на финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи в подведомственных им медицинских организациях, включенных в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в соответствии с разделом II перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Согласно пункту 3.1. Договора, цена договора определяется исходя из расчета стоимости лечения с учетом объема лечения на основании нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и (или) прейскуранта Исполнителя, утвержденного Исполнителем в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора.

В соответствии с пунктом 2 Разъяснений Минздрава от 14.12.2006 N 842 в случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382, определено, что Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Разделом II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год определена стоимость комплексного лечения больных с обширными ожогами более 30 процентов поверхности тела, ингаляционным поражением, осложнениями и последствиями ожогов в размере 230.660 рублей.

Стандарт медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности, запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности, голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных путей утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №569 от 21.07.2006.

Термические ожоги нескольких областей тела с указанием хотя бы на один ожог третьей степени, в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) регистрируется под символом Т29.3.

В разделе 1 указан стандарт медицинской помощи при обширных ожогах (Т29.3), включающий перечень медицинских услуг при диагностике и при лечении из расчета 75 дней.

В калькуляции Истории болезни, представленной Институтом, перечислены все виды медицинских услуг, оказанные ФИО5 в период его лечения с 09 февраля 2016 года по 29 июня 2016 года.

В указанной калькуляции указана стоимость всех видов медицинских услуг, оказанных ФИО4, согласно прейскуранту Института без выделения оказанной медицинской помощи в соответствии со Стандартом.

Судом апелляционной инстанции было предложено сторонам произвести расчет стоимости медицинских услуг, оказанных ФИО4 в течение 75 дней (с 09.02.2016 по 23.04.2016), и входящих в Стандарт, а также произвести выборку медицинских услуг, оказанных ФИО4 в этот же период (с 09.02.2016 по 23.04.2016 - 75 дней), но не входящих в Стандарт, указать стоимость всего объема медицинских услуг, оказанных ФИО4 после 23.04.2016, вне зависимости от того, включены эти услуги в Стандарт или нет, рассчитав по прейскуранту Института, так как в Стандарте предусмотрено лечение из расчета 75 дней. 

Представленные сторонами позиции проверены судом апелляционной инстанции.

Судебная коллегия признает обоснованной выборку, произведенную ответчиком.

Общая стоимость медицинских услуг, оказанных ФИО4 в течение 75 дней (с 09.02.2016 по 23.04.2016), и входящих в Стандарт, в соответствии с Программой госгарантий и независимо от прейскуранта Института составляет 230.660 рублей.

Кроме того, больному оказаны медицинские услуги, в этот же период (с 09.02.2016 по 23.04.2016 - 75 дней), которые не вошли в Стандарт. Стоимость этих медицинских услуг, согласно прейскуранту Института составляет 50.779,70 рублей.

Стоимость всего объема медицинских услуг, оказанных ФИО4 после 23.04.2016, рассчитана по прейскуранту Института, так как в Стандарте предусмотрено лечение из расчета 75 дней. 

Стоимость этого этапа лечения составила 832.050,49 рублей.

Таким образом, стоимость лечения ФИО4 по Договору рассчитана как сумма стоимости лечения в течение 75 дней в соответствии со Стандартом (в соответствии с Программой госгарантий 230. 660 руб.), стоимости лечения в течение 75 дней сверх Стандарта по прейскуранту Института (50.779,70 руб.) и лечения сверх предусмотренных Стандартом 75 дней по прейскуранту Института (832.050,49 руб.).

Установив юридически значимые делу обстоятельства, суд апелляционной инстанции считает, что иск подлежит частичному удовлетворению в размере 1.113.490 рублей 19 копеек.

Таким образом, решение Арбитражного суда г.Москвы от 18.09.2017 по делу № А40-58167/17 подлежит изменению в части отказа в удовлетворении исковых требований.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 18.09.2017 по делу № А40-58167/17 изменить в части отказа в удовлетворении исковых требований.

Взыскать с государственного учреждения - Орловское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (ОГРН 

<

***>) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 

<

***>) денежные средства в размере 1.113.490 рублей 19 копеек, расходы по оплате госпошлины по иску и по апелляционной жалобе в размере 14.885 рублей.

В остальной части  удовлетворении иска отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья:  Н.В. Юркова 

Судьи:  А.М. Елоев 

 Е.А. Сазонова