Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, 

<

...>, тел./факс: 

<

***> / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №

А26-10440/2024

город Петрозаводск

11 февраля 2026 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2026 года.

Полный текст решения изготовлен 11 февраля 2026 года.

Судья Арбитражного суда Республики Карелия Буга Н.Г.,

при ведении протокола судебного заседания с применением технических средств аудиозаписи и системы веб - конференции секретарем судебного заседания Плоховой А.В.,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М"

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия"

о признании недействительным Акта внеплановой тематической проверки от 20 сентября 2024 года,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,

при участии представителей:

заявителя, Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" – Кондратов Александр Евгеньевич, представитель, доверенность от 22.12.2025 года, личность установлена посредством идентификации в Единой системе идентификации и аутентификации;

ответчика, Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" – ФИО2, представитель, доверенность от 12.01.2026 года, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

третьего лица, Федерального фонда обязательного медицинского страхования - не явился, надлежащим образом извещен,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН: 1045207042528, ИНН: 5256048032, адрес места регистрации: 115035, город Москва, улица Пятницкая, дом 12, строение 2) (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (ОГРН: 1031000012614, ИНН: 1001040054, адрес места регистрации: 185011, Республика Карелия, город Петрозаводск, улица Торнева, дом 5 «А») (далее – ответчик, Фонд) о признании недействительным Акта внеплановой тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в 2023 году и I квартале 2024 года в части своевременности направления в Фонд данных о застрахованных лицах, достоверности переданных сведений в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, объёмов и сроков проведения контрольно - экспертных мероприятий по оплаченным случаям оказания медицинской помощи от 20.09.2024 года:

- в части требования об уплате штрафных санкций на общую сумму 781 368 руб. 80 коп. (57 000 руб. 00 коп. + 111 310 руб. 40 коп. + 613 058 руб. 40 коп.) (в редакции Заключения на возражения по акту);

- в части вывода, изложенного на странице 6 названного Акта: «В ходе настоящей проверки подтверждено наличие в РС ЕРЗ следующих записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных СМО».

В случае если Арбитражный суд Республики Карелия не усмотрит достаточных оснований для удовлетворения заявленных требований, Общество ходатайствует о применении статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении размера штрафных санкций в 10 и более раз, а также просит признать недействительным Акт внеплановой тематической проверки от 20.09.2024 года в части требований об уплате штрафных санкций в части, превышающей 78 136 руб. 88 коп.

Заявитель полагает, что оспариваемый Акт не соответствует положениям Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 года № 255н, Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н, нарушает права и законные интересы Общества.

Определением от 18.06.2025 года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес места регистрации: 127055, 

<

...>).

Ответчик, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", в порядке статьи 131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представил суду отзыв на заявление, в котором заявленные требования не признал в полном объеме. Просит отказать в удовлетворении заявленных требований полностью.

Третье лицо, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, представило отзыв на заявление, в котором указало, что оно не давало Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" поручение о проведении проверки в отношении Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" по вопросам, являющимся предметом спора, а также просило рассмотреть дело в отсутствие своего представителя.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. Сведения о надлежащем извещении третьего лица о времени и месте судебного заседания с учетом положений статей 121 и 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеются в материалах дела.

Третье лицо также публично извещено о времени и месте судебного заседания путем размещения текста протокольного Определения от 17 декабря 2025 года на официальном сайте Арбитражного суда Республики Карелия в сети Интернет по адресу http://karelia.arbitr.ru.

В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание надлежащим образом извещенного третьего лица суд вправе рассмотреть дело в отсутствие его представителя.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении.

Представитель ответчика против удовлетворения заявления возражал в полном объеме; поддержал позицию, изложенную в отзыве на заявление и в дополнительных письменных пояснениях по делу, которые с дополнительными доказательствами просил приобщить к материалам дела.

Заслушав пояснения представителей сторон, изучив материалы дела и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, суд находит установленными следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией и осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией Центрального Банка Российской Федерации на осуществление страхования ОС № 3837-01.

Административное обособленное структурное подразделение Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в городе Петрозаводске (далее – Филиал) включено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия (в том числе в 2023 - 2024 годы).

В порядке части 7 статьи 14 и статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» на спорный период последовательно заключило с Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 года (на 2023 год) и от 29.12.2023 года (на 2024 год).

Указанные договоры о финансовом обеспечении на 2023 год и 2024 год соответствуют форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздрава России от 26.10.2022 года № 703н, и включают в качестве приложений перечень санкций за нарушение договорных обязательств (далее – Перечень санкций) (приложения № 2).

На основании приказа Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" от 02.09.2024 года № 376 в отношении административного - обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиала в городе Петрозаводске проведена выездная внеплановая тематическая проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в 2023 году и 1 квартале 2024 года в части своевременности направления в Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" данных о застрахованных лицах, достоверности переданных сведений в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, объемов и сроков проведения контрольно - экспертных мероприятий по оплаченным случаям оказания медицинской помощи.

По итогам проведения проверки Территориальный фонд составил Акт внеплановой тематической проверки от 20.09.2024 года, в соответствии с разделом 4 «Заключительная часть» которого установил следующее:

1. в нарушение пункта 47 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 года № 108н, пункта 19 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 года № 1998, пункта 2.19.1 Договора о финансовом обеспечении ОМС данные о заявлениях застрахованных лиц и сведения об изменении данных застрахованных лиц направлены в Территориальный фонд с нарушением установленных сроков - в 23 случаях;

2. в нарушение пунктов 6, 12 Правил ведения персонифицированного учета страховой медицинской организацией не обеспечены в полном объеме достоверность и корректность вносимых в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведений - в 19 случаях;

3. подтверждено наличие в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц 17 042 записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации;

4. в нарушение пунктов 24, 32 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 года № 231н, страховой медицинской организацией не выполнен норматив минимального объема медико - экономических экспертиз, предусмотренный пунктом 24, по скорой медицинской помощи вне медицинской организации, составивший 1,48 % при минимальном нормативе 2 %, и установленный объем экспертиз качества медицинской помощи, предусмотренный пунктом 32, по медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических условиях, составивший 0,19 % при нормативе 0,2 %;

5. в нарушение пункта 22 и пункта 23 Порядка проведения контроля № 231н страховой медицинской организацией не обеспечено проведение контрольно - экспертных мероприятий в установленные сроки.

В связи с выявлением перечисленных нарушений Территориальный фонд, руководствуясь частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств, приведенным в Приложении № 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденном Приказом Минздрава Российской Федерации от 26.10.2022 года № 703н, начислил проверяемому лицу штрафные санкции на общую сумму 1 090 799 руб. 54 коп., в том числе:

- по пункту 2.1 Перечня санкций: за нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении штраф в размере 69 000 руб. 00 коп. (3 000 руб. 00 коп. * 23 случая);

- по пункту 2.2 Перечня санкций: за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, штраф в размере 105 744 руб. 88 коп. (27 827 руб. 60 коп. * 20 % * 19 случаев);

- по пункту 9.2 Перечня санкций: за нарушение сроков контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 916 054 руб. 66 коп. (за 2023 год: 25 993 422 руб. 72 коп. * 10 % * 22,77 % = 591 870 руб. 24 коп.; за 1 квартал 2024 года: 6 416 952 руб. 00 коп. * 10 % * 50,52 % = 324 184 руб. 42 коп., где 22,77 % и 50,52 % - доля несвоевременно выполненных внеплановых медико - экономических экспертиз в 2023 году и в 1 квартале 2024 года).

Кроме того, Территориальный фонд сделал вывод о том, что в ходе спорной проверки подтверждено наличие в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных страховой медицинской организацией (страница 6 Акта проверки от 20.09.2024 года).

Акт проверки страховая медицинская организация подписала со ссылкой на наличие возражений («с протоколом разногласий»), которые направила в адрес Территориального фонда 27.09.2024 года.

По итогам рассмотрения возражений страховой медицинской организации Территориальный фонд письмом от 04.10.2024 года № 06-21/03474 направил Заключение на возражения по Акту (далее – Заключение), в соответствии с которым, доводы страховой медицинской организации приняты частично, а также частично пересчитан размер штрафных санкций.

С учётом частичного принятия доводов Заявителя Территориальным фондом произведен перерасчёт штрафных санкций, суммарный размер которых стал составлять по акту в редакции Заключения по возражениям 781 368 руб. 80 коп. и включал в себя следующие штрафные санкции:

- по пункту 2.1 Перечня санкций: за нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении штраф в размере 57 000 руб. 00 коп. (3 000 руб. 00 коп. * 19 случаев);

- по пункту 2.2 Перечня санкций: за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, штраф в размере 111 310 руб. 40 коп. (27 827 руб. 60 коп. * 20 % * 20 случаев),

- по пункту 9.2 Перечня санкций: за нарушение сроков контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 613 058 руб. 40 коп. (за 2023 год: 25 993 422 руб. 72 коп. * 10 % * 15,91 % = 413 555 руб. 36 коп.; за 1 квартал 2024 года: 6 416 952 руб. 00 коп. * 10 % * 31,09 % = 199 503 руб. 04 коп., где 15,91 % и 31,09 % - доля несвоевременно выполненных внеплановых медико - экономических экспертиз в 2023 году и в 1 квартале 2024 года).

Вместе с тем, в Заключении на возражения по Акту вывод Территориального фонда о том, что в ходе спорной проверки подтверждено наличие в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных страховой медицинской организацией (изложенный на 6 странице Акта проверки от 20.09.2024 года) – был оставлен в первоначальной редакции Акта проверки от 20.09.2024 года.

Не согласившись с Актом проверки от 20.09.2024 года (в том числе в редакции Заключения на возражения по Акту) Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов, в порядке, предусмотренном данным Кодексом.

Граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие - либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Следовательно, для признания ненормативного правового акта, решения, действий, бездействия госоргана недействительным (незаконным) необходимо наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие данных акта, решения, действий, бездействия закону или иным нормативным правовым актам и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов заявителя.

Бремя доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту в силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возложено на орган или лицо, принявший данный акт. В свою очередь бремя доказывания нарушения прав в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возложено на заявителя.

Как указано в пункте 17 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 года № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 9 и часть 9 статьи 226 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, статья 6 и часть 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона № 326-ФЗ указанный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 12, 13, 15 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля: а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных указанным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, действующая в период возникновения спорных правоотношений, утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 года № 1030н.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 года № 255н (далее – Порядок контроля, Порядок № 255н).

Согласно пунктам 1, 2 Порядка № 255н, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией; контроль осуществляется путем проведения проверок.

Пунктом 3 названного Порядка предусмотрено, что проверки проводятся работниками Территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Из содержания пункта 18.3 данного Порядка следует, что заключительная часть акта проверки включает обобщенную информацию о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений, недостатков и сроков их устранения или сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков; при выявлении фактов нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в заключительную часть акта проверки включается обобщенная информация о направлениях нарушений договорных обязательств и требование, в том числе об уплате штрафов за нарушение договорных обязательств.

Оформление иных документов (постановлений, предписаний) со стороны Территориального фонда для предъявления требований о взыскании со страховой медицинской организации штрафов за нарушение договорных обязательств законодательством не предусмотрено.

Таким образом, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" обладает полномочиями по проведению проверок и выставлению требований в акте проверки.

Рассмотрев возражения заявителя в части штрафных санкций в размере 613 058 руб. 40 коп. (в редакции Заключения на возражения по акту), начисленных на основании пункта 9.2 Перечня санкций, суд установил следующее.

Пунктом 9.2 Перечня санкций установлена ответственность страховой медицинской организации за нарушение сроков контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н (далее - Порядок контроля № 231н), в виде штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

Согласно пункту 2) раздела 3 оспариваемого Акта штрафные санкции по пункту 9.2 Перечня начислены заявителю за нарушение пунктов 22 и 23 Порядка контроля № 231н, а именно за несвоевременное выполнение внеплановых медико - экономических экспертиз, доля которых в общем объеме экспертиз соответствующего вида составила 15,91 % за 2023 год и 31.09 % за 1 квартал 2024 года (в редакции Заключения на возражения по акту).

В силу пункта 23 Порядка контроля № 231н внеплановая медико -экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования проводится в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико - экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико - экономического контроля (в случаях ее проведения страховой медицинской организацией), за исключением внеплановой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктами 2, 7 и 8 пункта 22 настоящего Порядка, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Пунктом 18.2 Порядка № 255н предусмотрено, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

В акте проверки не допускается включение различного рода выводов, предположений и фактов, не подтвержденных документами.

В силу пункта 20 Порядка № 255н к акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются: копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя страховой медицинской организации или иного должностного лица страховой медицинской организации и печатью страховой медицинской организации (при наличии); материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте проверки фактов нарушений и недостатков.

Исследовав оспариваемый акт проверки с приложениями № 1 и № 2 к нему, а также Заключение на возражения к Акту, суд приходит к выводу о том, что в нарушение указанных требований акт не содержит полного описания вмененного правонарушения, к акту не приложен ни персонализированный перечень случаев оказания медицинской помощи, по которым, по мнению фонда, не проведены экспертизы, ни копии соответствующих экспертных заключений, которые фонд полагает проведенными с нарушением сроков; отсутствуют документально подтвержденные сведения о точных датах получения заявителем заключений Территориального фонда в целях проведения медико-экономических экспертиз. Сведения о выполнении заявителем объемов экспертиз приведены лишь в обобщенной табличной форме. Приложение № 2 к акту (том 3 л.д. 47 – 68) не позволяет идентифицировать ни страховую медицинскую организацию, по которой представленные табличные сведения, ни суть приведенной информации, ни конкретные даты получения страховой медицинской организаций заключений Территориального фонда, ни конкретные даты составления заключений медико - экономических экспертиз (пятый и шестой столбцы поименованы как «Акт от СМО» и содержат некие даты и цифровые обозначения, остальные семь столбцов таблицы поименованы как «Сведения»).

При этом доказательства, подтверждающие достоверность отраженных в таблице данных, заинтересованным лицом к акту не приложены и не представлены в ходе судопроизводства по настоящему делу.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико - экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико - экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 указанного Федерального закона)

В силу части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно Положению о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 года № 608 (пункт 5.2.136), порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утверждается Минздравом Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 3 Порядка проведения контроля № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Согласно пункту 7 Порядка проведения контроля № 231н контроль осуществляется путем проведения медико - экономического контроля, медико - экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом пункты 15, 16, 25 названого Порядка прямо предусматривают следующие положения:

"15. Медико - экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка..."

"16. Медико - экономическая экспертиза осуществляется в форме: 1) плановой медико - экономической экспертизы; 2) внеплановой медико - экономической экспертизы".

"25. По итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом - экспертом составляется и направляется в территориальный фонд / Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах медико - экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией / территориальным фондом / Федеральным фондом составляется заключение о результатах медико - экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества...".

Из анализа вышеуказанных положений следует, что лицом, непосредственно проводящим экспертизу, является специалист - эксперт, срок для проведения экспертизы установлен исключительно для работы такого специалиста - эксперта (а не для иных последующих мероприятий, выполняемых по результатам проведенного контроля).

Таким образом, срок проведения контрольных мероприятий определяется сроком составления заключения (выражения мнения) специалистом - экспертом по результатам контроля, а не совершением последующих мероприятий по использованию результатов контроля.

Приложением № 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 года № 120н утверждена форма заключения по результатам МЭЭ, которая содержит в том числе самостоятельные, не взаимосвязанные реквизиты: в виде подписи эксперта МЭЭ и даты совершения таковой подписи; в виде подписи страховой медицинской организации и даты совершения таковой подписи.

Представленные в материалы дела копии некоторых экспертных заключений содержат такие реквизиты как дата составления заключения, подписи специалиста - эксперта, руководителя фонда и руководителя медицинской организации, а также даты совершения каждой из этих подписей.

Таким образом, форма Приложения № 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 года № 120н и представленные заключения позволяют однозначно определить дату выражения специалистом - экспертом экспертного мнения путем ее указания на заключении о результатах МЭЭ.

С учетом изложенного МЭЭ является завершенной в дату подписания экспертом заключения МЭЭ, а не в дату составления этого заключения и не в даты подписания этого заключения руководителями Фонда, медицинской организации или страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного в целях установления наличия нарушения срока проведения внеплановых МЭЭ в рассматриваемом случае Территориальному фонду было необходимо установить точные даты подписания экспертом заключений внеплановых МЭЭ и точные даты получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля.

Из содержания оспариваемого Акта, приложений к нему и Заключения по возражениям к акту названные даты идентифицировать не представляется возможным, как следствие, периоды вменяемых просрочек проведения внеплановых МЭЭ не являются подтвержденными, а нарушения по пункту 9.2 Перечня санкций – доказанными.

Указанное в Акте количество просроченных внеплановых МЭЭ документально никак не подтверждено; надлежащие доказательства, с достоверностью подтверждающие факт вменяемых заявителю нарушений, к акту не приложены и в рамках судопроизводства по данному делу не представлены в нарушение требований части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что не дает возможности проверить законность и обоснованность выводов проверки о нарушении Обществом сроков проведения внеплановых МЭЭ и об их количестве.

Территориальный фонд ссылается на то, что в рамках спорной проверки выезд и изучение документов по месту нахождения заявителя не осуществлялся, проверка осуществлялась исключительно по сведениям, содержащимся в электронных базах данных.

На странице 8 Акта проверки отражено, что проверка сведений о проведенных СМО экспертных мероприятий проводилась посредствам сопоставления результатов контроля объемов, качества, сроков и условий предоставления медицинской помощи (далее - КОСКУ), сформированных на основе электронных актов КОСКУ СМО и загруженных в КАС «Медэксперт-ТфОМС РК», и данных таблиц № 6 «Результаты МЭЭ» и № 7 «Результаты ЭКМП» федеральной отчетной формы № ЗПЗ «Защита прав застрахованных лиц в сфере ОМС», утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 157н.

На странице 19 Заключения по возражениям к акту указано, что фактически выводы проверки основываются на: сведениях персонифицированного учета КАС «Медэксперт» согласно переданным Территориальному фонду обязательного медицинского страхования электронных файлов КОСКУ по результатам контроля качества, в части дат проведения экспертиз, а также количества выполненных внеплановых МЭЭ с нарушением срока; сведениях, представленных в Фонд отчетных данных формы № ЗПЗ, в части общего объема проведенных внеплановых МЭЭ за отчетный период; сведениях защищенного канала связи VipNet, посредством которого осуществляется обмен данными между СМО и ТФОМС по результатам МЭК, в части дат получения заключений по результатам МЭК.

Территориальный фонд посчитал, что, учитывая наличие электронных баз данных, проведение контрольных действий на территории заявителя (по месту нахождения) не является целесообразным (страница 19 Заключения). Таким образом, спорная выездная проверка была проведена без выезда по месту нахождения заявителя.

Как пояснили представители сторон в судебных заседаниях по данному делу, какие-либо документы у заявителя Территориальным фондом в целях проведения спорной проверки не истребовались и не изучались; исследовались исключительно сведения из электронных баз данных.

Проверка достоверности этих сведений Территориальным фондом не проводилась; документы, подтверждающие достоверность сведений, имеющихся в электронных базах данных Фонда, в материалы настоящего дела не представлены, не приложены к Акту.

Поскольку обязанность доказывания законности и обоснованности оспариваемого акта лежит на фонде (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), однако фонд наличие вменяемого обществу нарушения надлежащим образом в акте проверки не описал (как и в Заключении по возражениям на акт проверки), документы, подтверждающие факты нарушений, к акту не приложил и в ходе судебного разбирательства также не представил, выводы последнего о наличии в действиях заявителя вмененных нарушений сроков проведения внеплановых МЭЭ нельзя признать обоснованными.

Таким образом, суд считает, что несоблюдение выездной формы спорной проверки повлияло на достоверность полученных Территориальным фондом результатов проверки и повлекло нарушение прав заявителя, как следствие, данная проверка не является правомерной.

Кроме того, судом установлено, что вмененные заявителю периоды просрочки проведения внеплановых МЭЭ неправомерно исчислены Территориальным фондом без переноса последнего дня срока, приходящегося на нерабочий день, на первый после него рабочий день.

Фонд настаивает на правомерности своей позиции, полагая, что статья 193 Гражданского кодекса Российской Федерации не подлежит применению к спорным правоотношениям сторон.

Вместе с тем, суд отклоняет данные доводы ответчика как основанные на неверном толковании правовых норм, которыми регламентированы спорные правоотношения сторон.

Как установлено в части 1 статьи 2 Федерального закона № 326-ФЗ, законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации, гражданское законодательство регулирует договорные и иные обязательства, а также другие имущественные и личные неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности участников.

К имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством (пункт 3 статьи 2 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией; страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие ответственность за ненадлежащее исполнение предусмотренных указанным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По своей правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является договором возмездного оказания услуг.

Учитывая изложенное, а также то, что отношения сторон в рамках законодательства в сфере обязательного медицинского страхования не построены на властном подчинении, то, положения Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежат применению к ним наравне с положениями специального законодательства, в том числе нормы Главы 11 Гражданского кодекса Российской Федерации об исчислении сроков.

В соответствии со статьей 193 Гражданского кодекса Российской Федерации, если последний день срока приходится на нерабочий день, днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день.

Поскольку Территориальный фонд определял периоды вменяемых просрочек проведения внеплановых МЭЭ с нарушением названного правила исчисления сроков, то соответствующие заявленные фондом нарушения нельзя признать доказанными.

На основании изложенного суд считает, что применение фондом к заявителю вмененных оспариваемым Актом (в редакции Заключения по возражениям) санкций, установленных пунктом 9.2. Перечня санкций к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, является неправомерным, в связи с чем признает оспариваемый Акт в соответствующей части недействительным.

Рассмотрев возражения заявителя в части вывода Территориального фонда, изложенного на странице 6 оспариваемого Акта: «В ходе настоящей проверки подтверждено наличие в РС ЕРЗ следующих записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных СМО», суд считает их обоснованными в связи со следующим.

В соответствии с пунктами 9 и 10 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 года № 1998, персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах осуществляют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (далее - уполномоченные органы); ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется в электронной форме путем формирования сведений о застрахованных лицах и внесения изменений в записи единого регистра застрахованных лиц.

Согласно пункту 2.19.1 Типового договора (утвержденного приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н) страховая медицинская организация обязана ежедневно (в случае наличия) представлять в Территориальный фонд данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

Таким образом, по смыслу приведенного положения договора, отсутствие актуальной информации в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц может признаваться недостоверными сведениями и нарушением страховой медицинской организаций своих обязательств лишь при подтверждении наличия у данной страховой медицинской организации соответствующих актуальных сведений, а также намеренном неисполнении ею обязательств по внесению названных актуальных сведений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и по передаче этих сведений в Территориальный фонд.

В соответствии со статьей 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Частью 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрены обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ);

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли (пункт 3 части 2 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ – действовал до 01.01.2024 года).

По выявленным случаям наличия в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц неактуальных сведений о документах, удостоверяющих личность застрахованных лиц, заявитель настаивает на том, что застрахованные лица не обращались к заявителю в целях актуализации сведений о них, в связи с чем заявитель на обладал соответствующей информацией.

Страховые медицинские организации не имеют доступа к каким-либо государственным информационным системам, содержащим полный набор необходимых для внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц сведений о застрахованных лицах, а также не наделены полномочиями по истребованию информации об изменении персональных данных застрахованных лиц в у органов и организаций, указанных в статье 49 Федерального закона № 326-ФЗ, в связи с чем актуализация данных застрахованных лиц возможна только при личном обращении клиента в страховую медицинскую организацию и предоставлении необходимых документов.

Вместе с тем, в силу пункта 8 Правил ведения персонифицированного учета внесение сведений в единый регистр застрахованных лиц осуществляется в соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 Федерального закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в порядке и случаях, которые предусмотрены настоящими Правилами, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Частью 1 статьи 49 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что в целях персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах Федеральный фонд осуществляет информационное взаимодействие с федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, федеральным органом исполнительной власти в сфере внутренних дел, Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации, территориальными фондами, иными органами и организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом; территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Таким образом, ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет Территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых не только страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, но также регулярно предоставляемыми налоговыми органами, органами внутренних дел, военными комиссариатами, фондом социального страхования, а также на основании сведений, предоставленных иными органами и организациями в рамках межведомственного взаимодействия, и сведений из соответствующих государственных информационных систем.

Учитывая неизвещение застрахованными лицами страховой медицинской организации об изменении данных документа, удостоверяющего личность, а также принимая во внимание отсутствие полномочий страховой медицинской организации по самостоятельному получению этих сведений у уполномоченных органов и организаций либо из государственных информационных систем, ответственность за наличие в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных СМО, - не может быть возложена на страховую медицинскую организацию – Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М".

Доказательств того, что страховая медицинская организация изначально внесла некорректные (в том числе неактуальные) сведения о документах, удостоверяющих личность застрахованных лиц, по соответствующим случаям, а равно доказательств того, что страховая организация обладала сведениями об изменении этих сведения о документах, удостоверяющих личность застрахованных лиц, и не актуализировала их – в материалах дела не имеется.

Как следствие, указанное выше нарушение не должно вменяться в вину заявителю, а вывод Территориального фонда о выявлении этого нарушения в деятельности заявителя, изложенный на странице 6 оспариваемого Акта, является необоснованным и неправомерным.

Обратные доводы ответчика отклоняются судом как необоснованные.

Изучив возражения ответчика по Акту проверки в части начисления штрафных санкций по пунктам 2.1 и 2.2 Перечня санкций суд установил следующее.

Пунктом 2.1 Перечня санкций установлена ответственность страховой медицинской организации за нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении в виде штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения.

Пунктом 2.2 Перечня санкций установлена ответственность страховой медицинской организации за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, в виде штрафа в размере 20 % процентов от подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Как следует из содержания оспариваемого акта, в ходе проведения проверки установлено, что данные о заявлениях застрахованных лиц, сведения об изменении данных застрахованных лиц направлялись в территориальный фонд с нарушением установленных сроков в 23 случаях (в 28 случаях из 51, указанного в Акте ФФОМС, в ходе проверки установлена первичная передача страховой медицинской организацией без нарушения установленного срока данных, не прошедших форматно - логический контроль при передаче сведений в единый регистр застрахованных, в связи с чем данные передавались повторно).

Согласно пункту 47 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 года № 108н, страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом при осуществлении замены страховой медицинской организации на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением, направляет информацию в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия.

При этом, в нарушение требований пунктов 18.2 и 20 Порядка № 255н оспариваемый акт проверки и приложения к нему не содержат описания фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, в том числе описания, когда и в чем выразились эти нарушения; не указаны даты обращения застрахованного лица с соответствующими заявлениями и даты направления необходимых сведений в Фонд, эти даты документально не подтверждены.

В Заключении по возражениям к акту Фонд скорректировал количество нарушений до 19 случаев, однако не принял возражения заявителя относительно неправомерности начисления санкций по случаям, которые имели место за пределами проверяемого периода.

При этом данный довод ответчик мотивирует тем, что пункт 18.2 Порядка № 255н предоставляет территориальному фонду при необходимости отражать в акте проверки информацию по вопросам и периодам, не включенным в проверяемый период и программу проверки.

Между тем, исходя из положений пункта 18.2 Порядка № 255н в содержательной части акта проверки должно содержаться описание проверенных вопросов деятельности страховой медицинской организации в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки).

Приведенное положение пункта 18.2 Порядка № 255н связывает возможность изложения информации по вопросам и периодам деятельности страховой медицинской организации, не включенным в проверяемый период - исключительно с наличием на то объективной необходимости и конкретных обстоятельств проведения проверки.

Норма пункта 18.2 Порядка № 255н в цитируемой части направлена на предоставления возможности территориальному фонду наиболее полным образом описывать в акте проверки информацию о деятельности страховой медицинской организации.

Более того, указанное положение позволяет при необходимости отражать в акте проверки только информацию по периодам, не включенным первоначально в проверяемый период. Однако само по себе отражение информации не влечет возможность применения штрафных санкций, за случаи, имевшие место за рамками проверяемого периода.

Применение указанной формулировки пункта 18.2 Порядка № 255н не должно порождать ситуацию, при которой территориальный фонд без законных на то оснований проверяет обстоятельства, выходящие за рамки проверяемого периода и при этом применяет штрафные санкции за случаи, имевшие место вне проверяемого периода.

Таким образом, случаи несвоевременного предоставления сведений, имевшие место за пределами проверяемого периода, не подлежат включению в расчет штрафных санкций по пункту 2.1 Перечня санкций. В частности по ЕНП 1067150881000112 указанная Фондом дата обращения застрахованного лица – 20.04.2024 года, а дата передачи сведений в Фонд – 20.06.2024 года, соответственно, данное нарушение выходит за пределы проверяемого периода (2023 год – 1 квартал 2024 года) и подлежит исключению из расчета.

Аналогичным образом, подлежат исключению из расчета штрафных санкций и иные случаи нарушений проверяемым лицом возложенных на него обязательств, которые выходят за пределы проверяемого периода, в том числе по пункту 2.2 и 9.2 Перечня санкций.

Вместе с тем, суд отмечает, что для достоверного установления факта просрочки передачи сведений в Фонд установлению подлежали действительные даты обращения застрахованных лиц в страховую медицинскую организацию на основании соответствующих заявлений застрахованных лиц, которые не являлись предметом исследования в рамках спорной проверки.

Проверка проводилась исключительно на основании электронных баз данных, достоверность внесенных в нее сведений не устанавливалась. Проверить эти сведения на основании информации, отраженной в Акте и Приложениях к нему, суду не представляется возможным.

При этом, суд учитывает, что описки при внесении сведений в электронные базы данных не подпадают под квалификацию просрочки предоставления сведений, как следствие не образуют состав нарушения по пункту 2.1 Перечня санкций.

Приведенные обстоятельства свидетельствует о недостоверности выводов Фонда о наличии нарушений по пункту 2.1 Перечня санкций.

Применительно к нарушениям по пункту 2.2 Перечня санкций - внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, - судом установлено, что Акт и Приложения к нему также в нарушение требований пунктов 18.2 и 20 Порядка № 255н не содержат надлежащего точного описания тех фактов нарушений и недостатков, которые Фонд учитывает в расчете санкций.

Изложенные в акте сведения о нарушениях по недостоверным сведениям (страницы 4 - 6 Акта) обезличены и противоречивы.

Расчет санкций (страница 6 Акта) содержит только указание на общее число таких нарушений – 19 случаев без указания на то, какие именно нарушения учтены фондом для начисления штрафа.

Однако, перечень нарушений на странице 5 акта свидетельствует о том, что общее количество установленных недостоверных сведений равно 14 (4+4+6).

Установленные судом противоречия и неопределенности в акте не соответствуют требованиям пункта 18.2 Порядка № 255н относительно того, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной

В Заключении по возражениям к акту Фонд скорректировал количество нарушений до 20 случаев, не приняв возражения заявителя в том числе относительно неправомерности начисления санкций по случаям, которые имели место за пределами проверяемого периода, а также по случаям, где имели место опечатки (мелкие технические ошибки, которые нельзя квалифицировать как внесение недостоверных сведений в регистр), что не является правомерным в силу оснований, изложенных судом выше.

Проверка в части нарушений по предоставлению недостоверных сведений также проведена Территориальным Фондом без изучения документов, исключительно на основании сведений, отраженных в акте проверки, проведенной ФОМС, и имеющихся в электронных базах данных.

Вместе с тем, суд отмечает, что согласно действующему законодательству в сфере ОМС информация ФОМС может передаваться территориальному фонду для последующего принятия мер, однако не предоставляет страховщику возможности без проведения проверки повторять доводы, изложенные ФОМС, и применять штрафные санкции без проведения самостоятельной надлежащей проверки указанных сведений.

Для вывода о наличии нарушения и последующего применения штрафных санкций, нарушения должны быть установлены (зафиксированы) непосредственно Фондом соцстрахования и иметься на момент проведения проверки, поскольку именно акт проверки страховщика фиксирует и описывает нарушения и является основанием для применения мер к страхователю.

Поскольку начисление Фондом вышеуказанных санкций произведено необоснованно по указанным выше причинам, в том числе без проведения страховщиком в надлежащей форме выездной проверки с надлежащей фиксации ее результатов, выводы фонда о наличии вменяемых заявителю нарушений и начисление по ним штрафов по пунктам 2.1, 2.2 и 9.2 Перечня санкций являются неправомерными и необоснованными.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности с подлежащими применению к спорным правоотношениям сторон нормами действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что заявленные Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" требования предъявлены обосновано, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объеме.

При этом суд отклоняет возражения ответчика, как основанные на неверном толковании норм материального права и не подтвержденные надлежащими доказательствами.

Частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Учитывая вышеизложенное, суд признает недействительным составленный 20.09.2024 года Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" Акт внеплановой тематической проверки соблюдения АОСП Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в г. Петрозаводск законодательства об обязательном медицинском страховании в 2023 году и 1 квартале 2024 года и обязывает Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М".

Расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение дела в размере 50 000 руб. 00 коп. суд взыскивает с ответчика в пользу заявителя по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно - телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Республики Карелия

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" удовлетворить.

2. Признать недействительным составленный Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" Акт внеплановой тематической проверки соблюдения АОСП Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в городе Петрозаводск законодательства об обязательном медицинском страховании в 2023 году и I квартале 2024 года в части своевременности направления в Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" данных о застрахованных лицах, достоверности переданных сведений в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, объёмов и сроков проведения контрольно - экспертных мероприятий по оплаченным случаям оказания медицинской помощи от 20.09.2024 года: в части требования об уплате штрафных санкций на общую сумму 781 368 руб. 80 коп. (в редакции Заключения на возражения по акту), а также в части вывода, изложенного на странице 6 названного Акта: «В ходе настоящей проверки подтверждено наличие в РС ЕРЗ следующих записей с данными документа, удостоверяющего личность застрахованных лиц, которые утратили свою юридическую значимость для целей идентификации участниками обязательного медицинского страхования, вследствие изменений (замены) их в силу достижения застрахованными лицами, определенного законодательством возраста и требующие актуализации в части лиц, застрахованных СМО», как не соответствующий требованиям Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 года № 255н, Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н.

3. Обязать Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М".

4. Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес места регистрации: 185011, 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес места регистрации: 115035, 

<

...>) расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение дела в размере 50 000 руб. 00 коп.

5. Пункт 2 резолютивной части решения подлежит немедленному исполнению.

6. Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, город Санкт - Петербург, Суворовский проспект, дом 65, литер А) через Арбитражный суд Республики Карелия.

Судья

Буга Н.Г.