ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-1203/2020

г. Вологда

18 января 2021 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 18 января 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и                         Болдыревой Е.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО2 по доверенности                     от 03.04.2019 № 14,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 06 октября 2020 года по делу № А05-1203/2020,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) (том 5, листы 1, 109 – 110), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 04.02.2019 № 13 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в    Архангельской области по семи случаям медицинской помощи в сумме 71 054 руб. 33 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; адрес филиала: 163069, Архангельская область, город Архангельск, площадь Ленина, дом 4; далее – общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 06 октября               2020 года заявленные требования удовлетворены частично: решение фонда признано недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом общества в Архангельской области, в сумме 55 830 руб. 03 коп. по 4 случаям медицинской помощи и штрафа в сумме 54 954 руб. 90 коп.; в удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Учреждение не согласилось с решением суда в части отказа в признании недействительным решения фонда от 04.02.2019 № 13 о признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом общества в Архангельской области в сумме 3 502 руб. 94 коп. в отношении случая медицинской помощи, оказанной в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 пациенту со страховым полисом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) 2969150896000138, и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить в указанной части и принять новый судебный акт об удовлетворении требований учреждения в этой части. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда первой инстанции фактическим обстоятельствам дела и нарушением судом при вынесении решения норм материального права. Считает необоснованным вывод суда первой инстанции о невозможности оценки объема, характера и условий предоставления медицинской помощи, а также оценки ее качества учреждение, поскольку, по мнению апеллянта, в спорной медицинской карте имеется полная информация о проведенном лечении пациента, позволяющая оценить оказанную медицинскую помощь на ее соответствие клиническим рекомендациям. Кроме того, полагает, что код нарушения 4.2 применяется при наличии исчерпывающего перечня обстоятельств, предусмотренных методическими рекомендациями, к которым не относится противоречивость информации в медицинской карте.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Возражений относительно частичного удовлетворения требований фондом в отзыве и его представителем в судебном заседании не заявлено.

От страховой компании отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Заявитель и третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

В силу части 5 статьи 268 названного Кодекса апелляционный суд проверяет законность и обоснованность решения суда только в обжалуемой учреждением части, поскольку фондом и обществом соответствующих возражений не заявлено.

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как следует из материалов дела, страховая компания (до изменения наименования – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина») и учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 2901/ЛПУ-51 (далее – договор № 2901/ЛПУ-51), в  соответствии с которым учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 названного договора страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 этого же договора страховая компания обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 2.2 договора страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно пункту 9 названного договора, он вступает в силу с 01.01.2018 и действует до 31.12.2018.

Страховая компания провела экспертизу качества предоставления учреждением медицинской помощи в отношении 155 случаев оказания медицинской помощи по профилю «Онкология» за период с 01.04.2018 по 30.09.2018, по итогам которой обществом составлен акт от 27.11.2018 № 1129 о выявлении экспертизой 32 случаев с нарушениями при оказании медицинской помощи с различными кодами дефекта. 

Не согласившись с результатами проведенной страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям и уменьшением оплаты за оказанную медицинскую помощь на общую сумму 854 849 руб.                  93 коп., учреждение, руководствуясь статьей 42 Закона № 326-ФЗ, представило в фонд претензию к указанному акту (том 5, листы 122 – 135).

Рассмотрев поступившую претензию, фонд организовал проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара учреждения в период с 01.04.2018 по 30.09.2018 по профилю «Онкология» по 25 случаям оказания медицинской помощи, по которым учреждение сочло необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 742 673 руб. 37 коп. и применение штрафа в размере 142 882 руб. 74 коп.

По итогам реэкспертизы фондом составлен акт от 04.02.2019 № 13, содержащий выводы о том, что по 10 оспариваемым случаям оказания медицинской помощи экспертное заключение комиссии фонда совпало с   экспертным заключением страховой медицинской организации, в  15 оспариваемых случаях оказания медицинской помощи выявлены нарушения допущенные филиалом страховой медицинской организации при проведении экспертизы качества медицинской помощи (том 1, листы 68 – 71). 

Как указано в этом акте, сумма, обоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 136 080 руб. 94 коп., сумма обоснованно примененного штрафа составляет 54 954 руб. 90 коп., сумма, необоснованно удержанная филиалом страховой медицинской организации, составляет 606 592 руб. 43 коп., сумма необоснованно примененного штрафа составляет 87 927 руб. 84 коп.

По результатам рассмотрения акта реэкспертизы, фондом принято решение от 04.02.2019 № 13, пунктом 1 которого признаны обоснованными уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом общества в сумме 136 080 руб. 94 коп., и штраф в размере 54 954 руб. 90 коп.; пунктом 2 этого решения признаны необоснованными уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное филиалом общества в сумме 606 592 руб. 43 коп. и штраф в размере 87 927 руб. 84 коп. Этим же решением обществу предписано восстановить учреждению необоснованное уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 606 592 руб. 43 коп. (том 1, лист 72).

Не согласившись с решением фонда в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом общества по семи случаям медицинской помощи в сумме 71 054 руб. 33 коп. и штрафа в размере 54 954 руб. 90 коп., учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением, впоследствии уточненным.

Общая оспариваемая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи и сложилась за счет следующих сумм:

- 7 544 руб. 78 коп. из 15 089 руб. 57 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957740882000250;

- 1886 руб. 20 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.04.2018 по 17.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138;

- 3502 руб. 94 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138;

- 15 694 руб. 49 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 12.07.2018 по 29.08.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957320886000331;

- 25 045 руб. 98 коп. из 50 091 руб. 97 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293;

- 9 835 руб. 16 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 28.06.2018 по 03.07.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2956330886000265;

- 7 544 руб. 78 коп. из 15 089 руб. 57 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206.

Общая оспариваемая сумма штрафов сложилась за счет следующих сумм:

- 18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 18.06.2018 по 25.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2957740882000250;

- 18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2018 по 11.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2947930881000293;

- 18 318 руб. 30 коп. штрафа по случаю медицинской помощи, оказанной в период с 19.04.2018 по 24.04.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2953930896000206.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований учреждения в части оспаривания решения фонда в части признания обоснованным уменьшения на 3 502 руб. 94 коп. оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138, признав правомерным применение страховой организацией и фондом к названному случаю оказания медицинской помощи кода дефекта (нарушения) 4.2.

Апелляционная  инстанция находит законным и обоснованным решение суда по данному эпизоду, поскольку суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 этой же статьи Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пунктам 1, 2 части 2 этой же статьи названного Закона медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, вести в соответствии с данным Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В силу положений частей 1, 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с  требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»             (далее – Закон № 323-ФЗ) экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как указано в части 2 этой же статьи, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Судом установлено и подателем жалобы не отрицается, что в период проведения страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи и в период проведения фондом реэкспертизы действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно положениям пунктов 5.1 – 5.3 настоящего Порядка целями контроля являются: 

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; 

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу раздела 3 приложения 8 к Порядку № 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в частности, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2).

Как указано в разделе VII Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, направленных письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 30.08.2018 № 10868/30/и, к коду дефекта (нарушения) 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» относятся следующие дефекты оказания медицинской помощи: 

- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов; 

- отсутствие протокола консилиума; 

- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований; 

- отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Таким образом, код дефекта (нарушения) 4.2 отнесен к дефектам оформления первичной медицинской документации.

Приложением 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 (далее – Тарифное соглашение) установлен перечень оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, а также размер финансовых санкций (том 2,                        листы 6 – 23).

Согласно пункту 4.2 Тарифного соглашения нарушение, выразившееся в отсутствии в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, как установлено судом и подтверждается материалами дела, фонд по итогам повторной экспертизы качества медицинской помощи выявил, что при оказании медицинской помощи пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138 в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 учреждением допущено нарушение в оформлении первичной медицинской документации.

В частности, как установлено фондом по итогам реэкспертизы, применительно к периоду оказания медицинской помощи с 12.04.2018 по 17.04.2018, пациент, оперированный в январе 2018 года, поступил для плановой химиотерапии в апреле 2018 года, при этом в истории болезни отсутствуют данные об иммуногистохимии для обоснования назначенного специального лечения; применительно к периоду оказания медицинской помощи с 15.06.2018 по 29.06.2018 лечащим врачом произведена смена химиотерапии без пояснений в тексте медицинской документации о целесообразности замены препарата.

К названным нарушениям фонд применил код дефекта 4.2.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)», утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030.

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Карта формы № 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, как верно отмечено судом в обжалуемом  решении, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

В данном случае фондом установлено и подателем жалобы не отрицается, что пациенту со страховым полисом ОМС 2969150896000138 лечащим врачом-хирургом проведена смена химиотерапии без пояснений в тексте медицинской документации о целесообразности замены препарата: в предыдущие госпитализации пациенту проводилось лечение по схеме № 058 – доксорубицин+циклофосфамид (полихимиотерапия), в текущую госпитализацию применяется схема № 138 – паклитаксел (монохимиотерапия); пациент поступил на 5-й курс полихимиотерапии по прежней схеме № 058 – доксорубицин+циклофосфамид, противопоказаний к которому не было.

Однако лечение в ходе госпитализации пациенту проведено по иной схеме монохимиотерапии одним препаратом – паклитаксел без обоснования смены схемы лечения, о чем указывается в листе назначений, а также в выписном эпикризе.

При этом в медицинской карте пациента по случаю оказания медицинской помощи в период с 15.06.2018 по 29.06.2018 отсутствуют какие-либо пояснения о целесообразности замены препарата, то есть отсутствует обоснование смены схемы химиотерапии и выбора новой схемы химиотерапии.

Суд первой инстанции правомерно согласился с доводами страховой компании и фонда о необходимости применения к рассматриваемым случаям медицинской помощи кода дефекта (нарушения) 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи», выразившегося в отсутствии иных исследований или их интерпретаций

Также судом оценен и отклонен довод заявителя о том, что введение препарата паклитаксел в данную госпитализацию, являющуюся пятым курсом химиотерапии, было обусловлено схемой лечения, предусматривающей 8 курсов химиотерапии, в том числе: 4 курса полихимиотерапии по схеме АС (доксорубицин и циклофосфамид) и 4 курса химиотерапии препаратом паклитаксел.

Как установлено судом, в данном случае в медицинской карте стационарного больного содержится противоречивая информация. 

Так, в осмотре химиотерапевтом от 15.06.2018 указано, что в плане до 8 курсов химиотерапии: 4 курса по схеме АС и 4 курса монохимиотерапии (паклитаксел). Одновременно с этим в первичном осмотре лечащего врача и заведующего отделением от 15.06.2018 указано, что пациент поступает на пятый курс полихимиотерапии, целью госпитализации является пятый адъювантный курс полихимиотерапии, а план лечения предусматривает пятый адъювантный курс полихимиотерапии (циклдофосфан, доксорубицин). Монохимиотерапия препаратом паклитаксел в этом первичном осмотре вообще не упоминается (том 4, листы 23 – 24).

Апелляционная коллегия поддерживает вывод обжалуемого решения о том, что наличие указанной противоречивой информации не позволяет оценить объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Следовательно, код дефекта (нарушения) 4.2 применен третьим лицом и ответчиком правомерно.

В связи с этим суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в части рассматриваемого эпизода, обжалованного учреждением в апелляционном порядке, решение фонда от 04.02.2019 № 13 является законным и не нарушает права и законные интересы заявителя.

В этой части в удовлетворении требований отказано правомерно.

Мотивированных возражений относительно выводов, изложенных в решении суда по остальным эпизодами, лицами, участвующими в деле не заявлено. 

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

Доводы апелляционной жалобы не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда в обжалованной части, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на подателя жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 06 октября           2020 года по делу № А05-1203/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий                                     А.Ю. Докшина

Судьи                   Е.А. Алимова

                   Е.Н. Болдырева