Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-9564/2021

г. Благовещенск

14 февраля 2022 года

изготовление решения в полном объеме

07 февраля 2022 года

резолютивная часть

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Н.А. Чертыкова,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,  

рассмотрев в судебном заседании заявление государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к

территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о признании недействительными заключений и претензий,

Третьи лица: 

- АО «Страховая компания Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

при участии в заседании:

от заявителя: представитель ФИО2, по доверенности от 11.01.2022 (1г), диплом о наличии высшего юридического образования 107718 0814137, паспорт;

от ответчика: представитель ФИО3, по доверенности от 10.01.2022 № 01-06-02 (31.12.2022), диплом о наличии высшего юридического образования 102824 4150367, паспорт;

от третьего лица: представитель ФИО4, по доверенности от 18.01.2021 № Д- 150/2021 (01.04.2022), диплом о наличии высшего юридического образования ВСГ 4450492, свидетельство о заключении брака, паспорт.

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ответчик, фонд), о признании недействительными заключений №№ 030142, 030143, 030135, 030136, 030137, 030137, 030138, 030139, 030140, 030122 и 030134, а также претензий от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566 территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области.

26.01.2022 от ГАУЗ «Амурского областного онкологического диспансера» в суд поступило письменное уточнение исковых требований согласно которому просит суд признать недействительными претензии от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566 территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области.

31.01.2022 от ТФОМС Амурской области в суд поступило дополнение к отзыву.

Представитель ГАУЗ «Амурский областной онкологический диспансер» на уточненных требованиях настаивал по основаниям, изложенным в заявлении.

Уточнение исковых требований принято судом к рассмотрению по правилам статьи 49 АПК РФ.

Представитель ТФОМС Амурской области требования не признавал, возражал против их удовлетворения, поддерживал доводы, изложенные в отзыве и дополнениях.

Представитель АО «Страховая компания Согаз-Мед» не возражал против удовлетворения исковых требований, предоставил письменный отзыв с приложениями, которые приобщены судом к материалам дела.

Определением (протокольным) 31.01.2022 судом объявлен перерыв до 04 февраля 2022 г. до 09 часов 00 минут.

После объявленного перерыва судебное разбирательство продолжено 04 февраля 2022 в 09 часов 00 минут, в том же составе, при участии тех же сторон что и до объявления перерыва.

03.02.2022 от ТФОМС Амурской области в суд поступило ходатайство о приобщении дополнительных документов, а также ходатайство о привлечении специалиста ФИО5, начальника отдела контроля качества медицинской помощи и защиты прав граждан ТФОМС Амурской области.

03.02.2022 от АО «Страховая компания Согаз-Мед» в суд поступило дополнительное пояснение к отзыву.

Представитель ТФОМС Амурской области дал пояснения относительно представленного дополнения в материалы дела, поддерживал ходатайство о привлечении к участию в деле специалиста ФИО5, начальника отдела контроля качества медицинской помощи и защиты прав граждан ТФОМС Амурской области.

Представитель ГАУЗ «Амурский областной онкологический диспансер» возражал против привлечения к участию в деле специалиста.

Представитель АО «Страховая компания Согаз-Мед» возражал против привлечения к участию в деле специалиста.

Представитель ТФОМС Амурской области снял заявленное ходатайство о привлечении к участию в деле специалиста ФИО5, начальника отдела контроля качества медицинской помощи и защиты прав граждан ТФОМС Амурской области.

В связи с чем, судом заявленное ходатайство о привлечении к участию в деле специалиста ФИО5, начальника отдела контроля качества медицинской помощи и защиты прав граждан ТФОМС Амурской области не рассматривалось.

Представитель АО «Страховая компания Согаз-Мед» дал пояснение суду относительно представленного ранее в суд письменного дополнения к отзыву.

Определением (протокольным) от 04.02.2022 в связи с предоставлением дополнительных документов по делу, объявил перерыв в судебном заседании до 07 февраля 2022г. до 11 часов 20 минут.

После объявленного перерыва судебное разбирательство продолжено 07 февраля 2022 в 11 часов 20 минут, в том же составе, при участии тех же сторон что и до объявления перерыва.

 Стороны дополнения, ходатайства  не заявили.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» зарегистрировано в едином государственном реестре юридических лиц 19.12.2002 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

01.01.2019 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Амурского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» (медицинская организация) заключен договор № ДГ-316/19/Р-28 по условиям которого, Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организации обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2.1 договора № ДГ-316/19/Р-28 страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказанной медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранять в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

На основании пункта 2.2 договора № ДГ-316/19/Р-28 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

На основании пункта 3.1 договора № ДГ-316/19/Р-28 страховая медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

На основании пункта 4.1 договора № ДГ-316/19/Р-28 страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора № ДГ-316/19/Р-28 страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации всоответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательномумедицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля),устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономическогоконтроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинскойпомощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки,определенные порядком организации контроля.

Амурским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отношении ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» были проведены плановые медико-экономические экспертизы, составлены акты от 26.02.2021 №№ АМ007-02973, АМ007-02974, от 24.03.2021 №№ АМ007-03086, АМ007-03087, от 21.04.2021 № АМ007-03346, от 24.05.2021 АМ007-03481, от 30.06.2021 № АМ007-03711 от 30.06.2021, от 20.07.2021 № АМ007-03919 согласно которых, нарушений качества оказанной медицинской помощи пациентам не выявлено.

25.01.2021 между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - Фонд), страховой медицинской организацией акционерное общество «Страховая компания Согаз-Мед» в лице Амурского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед», государственным автономным учреждением здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» (далее - организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 35.

Согласно пункту 1.1 договора № 35 организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 1.2 договора № 35  организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 3.3 договора № 35  Фонд вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные ст. 41 Федерального закона 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Федерального закона 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 3.6 договора № 35   Фонд вправе требовать возврата Организацией денежных средств в Фонд при принятии к Организации мер, предусмотренной статьей 41 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе в случае невозможности удержания указанных средств Фондом при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки определенные порядком организации контроля.

На основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10.08.2021 № 80 в период с 16.08.2021 по 28.08.2021 комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - комиссия ФОМС) проведена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использование средств обязательного медицинского страхования государственным автономным учреждением здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» в 2020 году, первом полугодии 2021 года.

По окончанию проверки составлена справка о результатах проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и за  использованием средств обязательного медицинского страхования государственным автономным учреждением здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» от 27.08.2021 согласно которой, в ходе проверке: выявлено 7 случаев несоответствия количества введенного лекарственного препарата заявленной клинико-статистической группы (далее - КСГ), 8 случаев несоответствия дат назначения лекарственных препаратов и их введения (списания), 1 случай включает сочетание указанных нарушений. Схемы лекарственной терапии в вышеуказанных случаях не выполнены в полном объеме (несоответствие дозировки, нарушение установленного временного интервала при введении препарата) и не подлежат оплате по выставленным тарифам. Указанные случаи требуют проведения экспертизы оказанной медицинской помощи. 

На основании приказа директора ТФОМС Амурской области от 15.09.2021 № 256 и в соответствии с поручением Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.08.2021 в период с 24 по 30 сентября 2021 года проведена повторная медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза).

По результатам проведенных ТФОМС Амурской области экспертиз качества медицинской помощи, были выявлены нарушения со стороны государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер», о чем были составлены заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2021 № 030135, № 030136, № 030137, № 030138, № 030139, № 030140, № 030142, № 030143, № 030122, № 030134.

Не согласившись с возвратом сумм финансовых санкций в доход бюджета ТФОМС Амурской области заявитель 12.10.2021 направил адрес ответчика протоколы разногласий к указанным заключениям.

По результатам рассмотрения разногласий по актам медико-экономической экспертизы ответчиком вынесены претензии от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2567, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 12.01.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 11.01.2021, принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030135 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2568, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 12.02.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 17.02.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030136 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2569, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 16.02.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 17.02.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030137 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2570, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 18.02.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 19.02.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030138 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2571, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 23.03.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 24.03.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030139 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2572, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 24.03.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 25.03.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030140 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2574, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 23.03.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 24.03.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030142 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2575, в связи с применением кода нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения) 21.04.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств – 22.04.2021,  принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 235 284,20 руб., определенную по заключению № 030143 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 23 528,42 руб.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2563, в связи с применением кода нарушения 2.16.1 перечня - несоответствие данных медицинской документации данных реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания МП выше тарифа, установленного тарифным соглашением;  схема лекарственной терапии в данном случае не выполнены в полном объеме (допущено несоответствие количества введенного лекарственного препарата заявленной клинико- статистической групп), принял решение:

1. подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда медицинского страхования санкции в размере 30 408,54 руб. 

2. Подлежит возврату ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумма в размере 304085,41 руб., а также уплата штрафа в размере 2637,81 руб., определенная заключением № 030121 от 30.09.2021.

ТФОМС Амурской области в претензии от 09.11.2021 № 01-03/2-2566, в связи с применением кода нарушения 2.16.1 перечня - несоответствие данных медицинской документации данных реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания МП выше тарифа, установленного тарифным соглашением;  схема лекарственной терапии в данном случае не выполнены в полном объеме (нарушена дозировка лекарственного препарата), принял решение:

1. ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» подлежит вернуть в доход бюджета ТФОМС Амурской области сумму в размере 460384,46 руб., определенную по заключению № 030134 от 30.09.2021.

2. Амурскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» подлежит перечислить за счет собственных средств на счет ТФОМС Амурской области финансовые санкции в размере 46 038,45 руб.

Не согласившись с вынесенными претензиями, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением. 

Оценив изложенные обстоятельства, суд счел заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статьей 1 названного Закона он определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

В силу положений пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. 

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенной ТФОМС Амурской области проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и за  использованием средств обязательного медицинского страхования, были выявлены нарушения со стороны ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер».

По результатам проведенных Амурским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» экспертиз качества медицинской помощи, были выявлены нарушения со стороны ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер», о чем были составлены заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2021 № 030135, № 030136, № 030137, № 030138, № 030139, № 030140, № 030142, № 030143, № 030122, № 030134.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Пунктом 26 Порядка устанавливается, что по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Пунктом 99 Порядка определено, что в соответствии с частью 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт,   являющийся   врачом,    имеющим   стаж   работы   по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом     100    Порядка    указывается,    что    основными    задачами специалиста-эксперта являются:

1) контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 14 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. В нашем случае проверка осуществлялась именно первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как следует из материалов дела, по результатам проверки ТФОМС Амурской области выявлены следующие нарушения:

- в восьми случаях по коду нарушения 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения), не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств;

- в двух случаях по коду нарушения 2.16.1 перечня - несоответствие данных медицинской документации данных реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания МП выше тарифа, установленного тарифным соглашением;  схема лекарственной терапии в данном случае не выполнены в полном объеме (допущено несоответствие количества введенного лекарственного препарата заявленной клинико- статистической групп; нарушена дозировка лекарственного препарата).

Ответчик в своих претензиях  от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2571, 01-03/2-2572, 01-03/2-2574, 01-03/2-2575 выявил нарушения,  по коду 2.14 перечня -  нарушен установленный временной интервал при введении лекарственных средств, имеется искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни (листе назначения), а именно: 12.01.2021, 12.02.2021, 16.02.2021, 18.02.2021, 23.03.2021, 24.03.2021, 23.03.2021, 21.04.2021, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств, а именно: 11.01.2021, 17.02.2021, 17.02.2021, 19.02.2021, 24.03.2021, 25.03.2021, 24.04.2021, 22.04.2021.

Судом установлено, что медицинская помощь пациентам оказана своевременно, в полном объеме, в соответствующие даты и согласно клиническим рекомендациям. Даты введения лекарственных препаратов указаны корректно, соответствуют датам введения пациентам, о чем имеется их собственноручная подпись в медицинских картах.

Данный факт подтверждается медико-экономической экспертизой, проведенной Амурским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед», по результатам которой составлены акты от 26.02.2021 №№ АМ007-02973, АМ007-02974, от 24.03.2021 №№ АМ007-03086, АМ007-03087, от 21.04.2021 № АМ007-03346, от 24.05.2021 АМ007-03481, от 30.06.2021 № АМ007-03711 от 30.06.2021, от 20.07.2021 № АМ007-03919 согласно которых нарушений ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» качества оказанной медицинской помощи пациентам не выявлено.

Судом доводы ответчика, о том, что в журнале списания лекарственных средств имеются искажение сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата отклоняются.

Поскольку, по амбулаторным картам больных, документам учета лекарственных средств, программы 1С несоответствий в датах списания лекарственных средств и датах их назначения не установлено. 

Таким образом, материалами дела подтверждается, что больным было назначено и списано лекарственное средство в одну дату, а именно: ФИО6 - 12.01.2021; ФИО7 - 12.02.2021; ФИО8 - 16.02.2021; ФИО9 - 18.02.2021; ФИО10 - 23.03.2021; ФИО11 - 23.03.2021; ФИО12 - 24.03.2021; ФИО12 - 21.04.2021.

Указанные пациенты своими подписями в медицинских картах заверили тот факт, что им в конкретный день, время был введен лекарственный препарат  и оказана медицинская помощь.

Таким образом, материалами дела подтверждено, что введение лекарственных средств пациентам было в срок, а медицинская помощь оказана застрахованным лицам своевременно, в полном объеме и надлежащего качества.

Приказом Министерства Здравоохранения РФ №834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», приказом Министерства Здравоохранения РФ №420 от 31.12.2002 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений», Перечне форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденных Приказом Минздрава СССР №1030 от 04.10.1980 г. (правомерность использования учреждениями здравоохранения бланков, утвержденных данным Приказом, до издания нового альбома образцов учетных форм была подтверждена письмом Минздравсоцразвития РФ №14-6/242888 от 30.11.2009 г.) установлено, что первичными медицинскими документами являются: медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у), журнал записи рентгенологических исследований (форма 050/у), др.

Таким образом, журнал учета списания лекарственных средств, не входит в соответствующий перечень и не является первичной медицинской документацией.

Следовательно, журнал учета списания лекарственных средств не может безусловно свидетельствовать о соответствии фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг, поскольку данный факт устанавливается на основании записей первичной медицинской документации.

На основании изложенного доводы ответчика о том,  что журнал учета списания лекарственных средств подтверждает несоответствие фактических сроков оказания медицинской помощи и объема предъявленных к оплате медицинских услуг являются несостоятельными и опровергаются установленными в ходе рассмотрения настоящего дела обстоятельствами.

Судом установлено, что первичные медицинские документы о ведении препарата не имеют искажений сведений, поскольку дата назначения лекарственной терапии, соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в медицинской карте пациента.

Таким образом, ответчиком не представлены доказательства того, что решения изложенные в претензиях от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2571, 01-03/2-2572, 01-03/2-2574, 01-03/2-2575 законны и обоснованны.

Следовательно, решения по нарушению искажения сведений, а именно дата назначения лекарственной терапии, указанной в истории болезни, не соответствует дате введения (списания) лекарственного препарата, указанной в журнале списания лекарственных средств, изложенные в претензиях ТФОМС Амурской области от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2571, 01-03/2-2572, 01-03/2-2574, 01-03/2-2575 являются незаконными и необоснованными.

Ответчик в своих претензиях  от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2563, 01-03/2-2566 выявил нарушения,  по коду 2.16.1 перечня - несоответствие данных медицинской документации данных реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания МП выше тарифа, установленного тарифным соглашением;  схема лекарственной терапии в данном случае не выполнены в полном объеме (допущено несоответствие количества введенного лекарственного препарата заявленной клинико - статистической групп; нарушена дозировка лекарственного препарата)

В Федеральном законе №323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены стандарты оказания медицинской помощи, в том числе в виде клинических рекомендаций, как научно обоснованные и признанные медицинским сообществом методы лечения. Которые применимы, в том числе в области онкологии и организованы в соответствии со статьей 37 указанного закона. 

Согласно общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии, описанным в «Практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии» (редакция 2020 г.), допустимо округление реальной дозы противоопухолевого лекарственного препарата в диапазоне 10% от расчетной.

Согласно раздела 11 «Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных новообразований» приложения 11 к Письму Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 г. «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи, учтена возможность изменения режима дозирования и округления дозы на 10%.

Таким образом, на основании рекомендаций и письма допустимо округление реальной дозы лекарственного препарата в диапазоне 10% от расчетной.

Следовательно, применимые медицинской организацией схемы лечения полностью соответствуют диагнозам пациентов, набору лекарственных препаратов, имея лишь отклонения в части применяемых дозировок в диапазоне 10%. 

Таким образом, ГАУЗ АО «Амурский областной онкологический диспансер» нарушений, указанных в претензиях ТФОМС Амурской области от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2563, 01-03/2-2566, при применении схемы лекарственной терапии (sh0070) и введением 600 мг. Трастузумаба, вместо 610 мг., а также  схемы лекарственной терапии (sh0662) и введением 460 мг. Ниволумаба, вместо 480 мг. не допустила.

Кроме того, суд учитывает, что ответчик фактически ссылается на некачественное оказание медицинской помощи (неполное введение медицинского препарата). В то же время, в порядке предусмотренном Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества оказания медицинской помощи не проводилась.

Судом, с точки зрения медико-экономической составляющей факторов неэффективного экономического использования препаратов не установлено, как и причинно-следственная связь между примененными медицинской организацией схемами лекарственной терапии и нарушением прав пациента на получение полноценной, необходимой, надлежащего качества медицинской помощи.

Следовательно, решения по несоответствию количества введенного лекарственного препарата заявленной клинико-статистической групп и нарушении дозировки лекарственного препарата, изложенные в претензиях ТФОМС Амурской области от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2563, 01-03/2-2566  являются необоснованными.

Суд учел также отсутствие жалоб пациентов и надлежащее ведение первичной медицинской документации.

Таким образом, учитывая вышеизложенные доводы, с учетом представленных в материалы дела доказательств, суд признает незаконными и необоснованными вынесенные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области претензии от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566.

 На основании изложенного, суд счел необходимым удовлетворить заявленные требования о признании недействительными претензии от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566 территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области. 

Заявителем при обращении в суд уплачена государственная пошлина за рассмотрение иска 30 000 рублей (платежное поручение № 6895 от 01.12.21, платежное поручение № 7551 от 28.12.2021).

В силу положений ст.333.21 НК РФ размер государственной пошлины по делу за рассмотрение иска составляет 30 000 рублей. 

В связи с удовлетворением требований заявителя на основании положений статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в размере 30 000 рублей подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  

решил:

требования удовлетворить.

Признать недействительными претензии от 09.11.2021 №№ 01-03/2-2574,01-03/2-2575, 01-03/2-2567, 01-03/2-2568, 01-03/2-2569, 01-03/2-2570, 01-03/2-2572, 01-03/2-2571, 01-03/2-2563, 01-03/2-2566 территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) уплаченную государственную пошлину в размере 30 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

 

Судья                                                                                                           Н.А. Чертыков