Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5465/2018

г. Хабаровск

13 июня 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2018 года.

 

     Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи  Стёпиной С.Д.

  при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, помощником ФИО2,

рассмотрев в заседании суда дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>) в лице Филиала ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина»

о  взыскании штрафа в сумме  1 469 479 руб. 20 коп.

 

        при участии в судебном заседании:

от  истца: ФИО3, представитель по доверенности  № 11-08 от 09.01.2018, Тихоньких Л.П., представитель по доверенности № 21-08 от 09.01.2018;

от  ответчика: ФИО4, представитель  по доверенности №93/17 от 04.09.2017. 

        

установил:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» о взыскании штрафа в сумме 1 469 479 руб. 20 коп

 

       В судебном заседании представители истца требования поддержали в полном объеме, настаивают на их удовлетворении.

 

       Представитель ответчика требования исковые требования признала частично, в случае удовлетворения просит применить статью 333 Гражданского кодекса РФ.

 

       В судебном заседании объявлялся перерыв с 29.05.2018г. по 05.06.2018г.

 

        Рассмотрев материалы дела, суд установил.

 

09 ноября 2015г. между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования  (далее - ХКФОМС,  Фонд, истец)  и  обществом  с  ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице ООО «РГС - Медицина» «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» (далее - общество, страховая медицинская организация, СМО) заключен договор №2/07-16 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор), в соответствии с которым территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 

 

В соответствии с пунктом 2.23 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230, Порядок) и представлять в Фонд отчет о результатах контроля.

 

На основании приказов Фонда от 01.11.2017 № 205 «О проведении плановых комплексных проверок страховых медицинских организаций» (с изменениями от 04.12.2017 № 222), от 31.10.2017 № 203 «О контроле за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» в соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона об ОМС  в период с 08 ноября по 18 декабря 2017 года комиссией Фонда проведена плановая комплексная проверка в филиале ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина».

 

Проверка проводилась с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Законом об ОМС, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Хабаровского края.

 

В ходе проверки выявлено нарушение требований, а именно, в нарушение пунктов 17 и 30 Приказа № 230 ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» не выполнены установленные нормативы по объемам проведенных экспертиз по видам медицинской помощи за 2016 год с поквартальной разбивкой. 

 

В соответствии с пунктом 46 Приказа № 230, пунктом 11.3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.11.2015 № 2/07-16) страховой медицинской организации надлежит уплатить штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

 

Сумма штрафа составляет 1 469 479 руб. 20 коп. (14 694 791, 97 руб. (сумма средств, перечисленных ХКФОМС в СМО, 2016 год) * 10% (штраф) = 1 469 479,20 руб.)

 

Ответчиком штраф оспорен путем направления возражений на акт плановой комплексной проверки (письмо № 2315 от 25.12.2017, № 2324 от 26.12.2017). 

 

Представленные возражения на акт проверки признаны необоснованными, так как расчет выполнения СМО целевых показателей по объему экспертиз за 2016 год произведен в соответствии с требованиями пунктов 17 и 30 Приказа № 230 в разрезе каждого квартала по видам медицинской помощи от всех случаев оказания медицинской помощи, поданных медицинскими организациями на оплату.

 

Фондом в адрес филиала ООО «РГС - Медицина» «Росгосстрах - Хабаровск - Медицина» было направлено требование № 41 от 28.12.2017 об устранении нарушений, возврате средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа. 

 

        Требование истца ответчиком исполнено не было, что послужило основанием для обращения с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

 

        Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит установленным следующее.

 

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность на основании Федерального закона от 29.1 1.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011г. № 15н, Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 № 150-пр (далее - Положение о Фонде).

 

В соответствии со статьей 13 Федерального закона №326-ФЗ Фонд является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края.

 

 Согласно статье 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 3.1. Положения о Фонде, ХКФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

 

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Фонд осуществляет контроль над использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

 

Пункт 8.12 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, пункт 3.2.12 Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования предусматривают нормы аналогичного содержания.

 

В соответствии с пунктом 6 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а также в соответствии с пунктом 2.1 Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется заключить с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

В силу пункта 19 статьи 38, пункта 11 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ формы типовых договоров в сфере ОМС утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

 

Форма типового договора на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования и форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказами Министерства здравоохранения РФ от 09.09.2011г. №1030н и от 24.12.2012г. № 1355п.

 

Формы типовых договоров, как подлежащие государственной регистрации нормативные правовые акты федерального органа исполнительной власти, на основании Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ и внесены в государственный реестр нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти за №22082 от 19.10.2011 и № 26421 от 29.12.2012.

 

В соответствии с пунктом 10 частью 2 статьи  38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. ч. 1,2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

 

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

 

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

 

МЭЭ и ЭКМП осуществляются в виде целевой и плановой экспертизы.

 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе - проверку обоснованности примененных по результатам первичной экспертизы финансовых последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи.

 

Контрольные мероприятия территориальными фондами осуществляются как в плановом, так и во внеплановом (по обращениям заинтересованных лиц) порядке.

 

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

 

Пунктами 6.3, 9 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

 

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложения № 3 к Договору.

 

Пунктом 11.3 Приложения № 3 к договору от 09.11.2015 № 2/07-16 за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

 

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

 

В силу статей  309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

 

Изложенное свидетельствует о наличии оснований для применения к ответчику мер ответственности, установленных законом и договором.

 

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу о доказанности факта невыполнения установленных нормативов по объемам проведенных экспертиз по видам медицинской помощи за 2016 год с поквартальной разбивкой.

 

Размер штрафа 1 469 479 руб. 20 коп. судом проверен, признан верным.

 

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи  333 Гражданского кодекса РФ до одного процента от суммы средств, перечисленных страховой медицинской организации.

 

Согласно статье 330 Гражданского кодекса РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства в частности в случае просрочки исполнения.

 

В соответствии с пунктом 1 статьи  333 Гражданского кодекса РФ подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

 

Снижение размера неустойки в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства. В этом смысле у суда возникает обязанность установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

 

Применяя статью 333 Гражданского кодекса РФ, суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

 

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 "Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

 

В соответствии с пунктом  75 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. п. 3, 4 статья  1 ГК РФ).

 

Суд, принимая во внимание, объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, высокий размер штрафа установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), формальный характер состава правонарушения в части предоставления недостоверной отчетности, а также учитывая, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, считает возможным снизить размер штрафных санкций до 734 739 руб. 60 коп. 

 

В связи с изложенным суд считает требования подлежащими удовлетворению в части.

 

        В соответствии со статьей 333.21 Налогового кодекса РФ с исковых заявлений, подаваемых в арбитражный суд, взыскивается государственная пошлина.

 

Расходы по государственной пошлине подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

 

       Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>)  в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>)  штраф в сумме  734 739 руб. 60 коп. 

         В остальной части требования отказать.

         Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115184, 

<

...>) в доход федерального бюджета госпошлину в сумме 27 695 руб.

        Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

 

         Судья                                                                                                   С.Д. Стёпина