АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А63- 174/2024

г. Ставрополь

02 сентября 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 августа 2024 года

Решение изготовлено в полном объеме 02 сентября 2024 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Наваковой И.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мисроковой И.А., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр», г. Санкт-Петербург, ИНН 

<

***>,  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ИНН 

<

***>, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, страховой компании ООО СК «Ингосстрах-М», г. Ставрополь, о признании незаконными бездействий фонда,

при участии представителя общества ФИО1 по доверенности от 09.01.2024, представителя Фонда - ФИО2 по доверенности от 09.01.2024 № 02/05, представителя  ООО СК «Ингосстрах-М» - ФИО3 по доверенности от 15.12.2023,

                                                             УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЭМСИПИ-Медикейр» обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края о признании несоответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края в части непроведения повторной медико-экономической экспертизы по результатам рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» от 05.09.2023 по 11 случаям оказания медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр»; об обязании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем повторного рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» от 05.09.2023 и проведения соответствующей реэкспертизы по 11 случаям оказаниям медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр».

В судебном заседании от 08.08.2024 представителем общества заявлено ходатайство об объявлении перерыва или отложении судебного заседания на другой срок, со ссылкой на то, что Фондом не исполнено определение суда, не направлены в адрес заявителя документы, истребованные судом на основании определения суда, а именно: приказ ТФОМС СК от 15.08.2023 № 214, протокол комиссии от 29.09.2023, что не позволило обществу проанализировать их и представить дополнения к заявлению с их учетом. 

В целях соблюдения процессуальных прав заявителя на ознакомление с представленными в материалы дела документами, в судебном заседании от 08.08.2024 объявлен перерыв до 15.08.2024. Суд обязал направить представителю общества копии указанных выше документов.

После перерыва 15.08.2024 судебное заседание продолжено в присутствие тех же участников спора.

Представитель общества поддержал заявление в полном объеме. В обоснование требований указано, что ТФОМС обязан принять претензию общества к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении. Ни положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ни Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, не предусмотрена возможность оставления претензии без рассмотрения в случае непредставления медицинской организацией вышеуказанных документов в СМО в установленный срок. Считают, что  Фонд был обязан провести реэкспертизу по поданной заявителем претензии, соответствующей предъявляемым требованиям, путем проведения повторной экспертизы (качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы). Фонд вправе запрашивать у медицинской и страховой организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке. Нарушение прав и интересов общества в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством. При этом способом устранения допущенного нарушения в виде оспариваемого бездействия Фонда является проведение Фондом соответствующей реэкспертизы. Просят суд критически отнестись к представленному в ходе судебного разбирательства протоколу комиссии от 29.09.2023, поскольку, по мнению заявителя, он не может расцениваться как решение фонда, не был направлен заявителю с ответом от 04.10.2023, не содержит подписи руководителя Фонда, ссылка на него появилась лишь в ходе судебного разбирательства, в дополнениях к отзыву от 07.05.2024.

Заинтересованное лицо заявленные требования не признало по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему. 

Считает, что ТФОМС СК обоснованно отказано  в рассмотрении претензии лечебного учреждения, поскольку Фонд действовал в строгом соответствии с Порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231 н. По мнению заинтересованного лица, в связи с тем, что страховой медицинской организацией медико-экономическая экспертиза не проведена по причине не представления медицинской организацией, отсутствует заключение специалиста - эксперта, следовательно, Фонду нечего было рассматривать в ходе реэкспертизы. Ссылается на решение об отсутствии оснований для рассмотрения претензии, которое принято на заседании комиссии по рассмотрению результатов повторного контроля, оформленного протоколом от 29.09.2023. Просили удовлетворить заявленные требования в полном объеме.   

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО СК «Ингосстрах-М».

Представитель третьего лица поддержал доводы отзыва на заявление, в котором изложены обстоятельства по делу, поддержал позицию Фонда.

Удовлетворяя заявление общества, суд руководствуется следующим.

Как следует из материалов дела, между заявителем и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, в том числе на 2023 год, и оказывает в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, методами гемо-и перитонеального диализа в амбулаторных условиях на базе центров амбулаторного диализа - Обособленных подразделений (ОП в г Буденновск, ОП в г. Нефтекумск, ОП в г. Пятигорск, ОП в г. Ессентуки, ОП в г. Зеленокумск), которые включены в утвержденную Приказом Министерством здравоохранения Ставропольского края от 16.01.2023 схему маршрутизации в Ставропольском крае пациентов при остром почечном повреждении и других неотложных состояниях по профилю «нефрология». 

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далееСМО) и ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» заключен договор № 260132_230109 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

По условиям договора общество обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную обществом застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

По условиям договора Фонд вправе при выявлении нарушений обществом обязательств, установленных договором ОМС, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной обществом застрахованному в СМО лицу, и направить заключения по их результатам в Общество в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

По условиям договора в целях проведения контроля Фондом и страховой организацией качества оказания медицинской помощи, общество обязуется представить в Фонд, СМО медицинскую внутреннюю документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, 16.06.2023 ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» филиал в г. Ставрополе направило в адрес ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» уведомления № 98030; № 98031,о проведении плановой  медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи по одиннадцати случаям оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №  231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 10 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п. 65). 

В нарушение указанной нормы, как указано обществом, по причине ненадлежащего исполнения ответственным лицом своих должностных обязанностей, которое не проинформировало руководителя общества о поступлении уведомлений СМО. 

После поступления информации о поступлении уведомлений, 26.07.2023 запрашиваемая медицинская документация направлена заявителем в страховую компанию, что подтверждено актами приема-передачи первичной медицинской документации. 

По результатам медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией подготовлены заключения от 10.07.2023 №№ 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854, специалистом-экспертом СМО сделан вывод о наличии нарушений по коду «2.12» - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению. 

Указанные заключения подписаны обществом с протоколом разногласий и с просьбой о проведении медико-экономической экспертизы повторно направлены в страховую компанию. 

Рассмотрев протоколы разногласий общества ООО «Ингосстрах М» сообщило об отсутствии оснований для проведения повторных медико-экономических экспертиз рассматриваемых случаев. 

Не согласившись с решением страховой компании, заявитель 05.09.2023 обратился с претензией в ТФОМС СК, с просьбой провести медико-экономическую экспертизу и оплатить оказанную ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» медицинскую помощь на основании выставленных счетов.

Рассмотрев претензии общества, Фондом в адрес общества направлено письмо (уведомление) от 04.10.2023 № 08/07-933/к, в котором указано, что у ТФОМС СК отсутствуют правовые основания для рассмотрения претензии. В качестве обоснования указано на нарушение сроков представления первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию.

Не согласившись с бездействием фонда, выразившимся в не проведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензий, общество обратилось в арбитражный суд.

Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения сторон, считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту- ФЗ № 326) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и 5 обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. 

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из взаимосвязанных положений частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ следует, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном Приказом от 19.03.2021 № 231-н.

Согласно пункту 71.1 Порядка при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В силу частей 1 - 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 82 Порядка установлено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Согласно пункту 45 Порядка фонд на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка).

На основании пункта 49 Порядка реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Также, суд принимает во внимание, что согласно п. 50 Порядка № 231н, территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы. 

Пунктом 51 Порядка № 231н предусмотрено, что в течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного п. 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются: медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) 10 случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности. 

Как следует из материалов дела и указано выше, обществом от страховой медицинской организации получены заключения медико-экономических экспертиз от 10.07.2023 №№ 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854, с выводами о наличии нарушений по коду «2.12» - непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению. 

Указанные заключения подписаны обществом с протоколом разногласий и с претензиями (по каждому заключению), оформленными по форме, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н, направлены в адрес Фонда.

Рассмотрев претензии общества, Фондом в адрес общества направлено письмо (уведомление) от 04.10.2023 № 08/07-933/к, в котором указано, что у ТФОМС СК отсутствуют правовые основания для рассмотрения претензии. В качестве обоснования указано на нарушение сроков представления первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию.

В данном случае, Фонд, получив от лечебного учреждения претензии по одиннадцати случаям оказанной медицинской помощи с приложением всех необходимых документов, не нашел правовых оснований для рассмотрения претензии и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с требованиями Приказа Минздрава РФ № 213-н, со ссылкой на нарушение медицинской организацией сроков предоставления первичной медицинской документации в страховую организацию (указано в письме от 04.10.2023).

То есть, претензия общества, в нарушение вышеуказанных норм, Фондом не рассмотрена.

Представителем Фонда в ходе судебного разбирательства даны пояснения, что  первичная медико-экономическая экспертиза не проведена страховой медицинской организацией по причине не представления в СМО документов, соответственно, Фонду нечего рассматривать, поскольку целью реэкспертизы является проверка обоснованности заключения специалиста-эксперта, проводившего медико-экономическую экспертизу.

Вместе с тем, специалистом-экспертом страховой медицинской организации подготовлены заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 10.07.2023, по каждому случаю оказанной медицинской помощи: № 2262843; 2262844; 2262845; 2262846; 2262847; 2262849; 2262850; 2262851; 2262852; 2262853; 2262854 (представлены в материалы дела), в которых экспертом установлен код дефекта: «2.12» -непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

Таким образом, экспертиза страховой медицинской организацией проведена, заключения подготовлены и направлены в адрес лечебного учреждения, которые, в свою очередь, подписаны ООО «Эмсипи –Медикейр» с протоколом разногласий и просьбой о проведении медико-экономической экспертизы.

В силу требований Закона № 326-ФЗ, в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии Фонду предписано рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и организовать проведение повторных мероприятий: медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля и экспертизы оформляются решением Фонда.

Аналогичные положения содержатся в п. 83 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, где указано, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда. 

Иного порядка рассмотрения претензий медицинских организаций Закон не содержит.

По смыслу приведенных положений законодательства, механизм повторной экспертизы/реэкспертизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

С учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы, у Фонда, как у органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по проведению реэкспертизы, в соответствии с положениями пункта 49, 89 Порядка № 213н.

Суд принимает во внимание, что и при рассмотрении страховой медицинской организацией возражений лечебного учреждения на заключения по результатам медико-экономической экспертизы и при рассмотрении претензий заинтересованным лицом, и ООО «Ингосстрах-М» и ТФОМС СК располагали в полном объеме первичными медицинскими документами, подтверждающими факт оказания заявителем медицинской помощи по одиннадцати оспариваемым случаям лечения.

Вместе с тем, в данном случае, в нарушение указанных норм Закона № 326-ФЗ, Фонд, получив претензии, оформленные в соответствии с требованиями закона и Порядка, с приложениями всех необходимых документов (копиями протокола заседания врачебной комиссии, акта внутреннего контроля качества безопасности медицинской помощи, медицинской картой пациента (по каждому случаю), заключения по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной ООО «Ингосстрах-М», протоколом разногласий), не принял во внимание объяснение причин пропуска срока на представление медицинской документации, отнесся формально, не организовал медико-экономический контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, решение по результатам соответствующего контроля не принято.

В дополнениях к отзыву от 06.05.2024 ТФОМС СК указал, что в соответствии с пунктом 83 Порядка № 231н, Фонд, в установленный с даты поступления претензий срок, рассмотрел поступившие от медицинской организации документы и организовал проведение повторной медико- экономической экспертизы. На основании приказа от 15.08.2023 № 214 утвержден состав комиссии ТФОМС СК по рассмотрению результатов контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Как указано Фондом, решение по результатам проведения повторной медико- экономической экспертизы оформлено протоколом заседания комиссии от 29.09.2023 по рассмотрению результатов повторного контроля, в соответствии с которым сделан вывод об отсутствии оснований для рассмотрения претензии, в связи с нарушением администрацией ОП ООО «Эмсипи Медикейр» сроков представления первичной медицинской документации.

В свою очередь, заявитель просил отнестись критически к представленным документам и пояснениям (Приказу от 15.08.2023, Протоколу от 29.09.2023) и обратил внимание суда на противоречия в пояснениях общества, изложенных в ранее представленных отзывах и дополнениях к отзыву от 06.05.2024, поскольку они являются взаимоисключающими.

Проанализировав представленные ТФОМС СК пояснения и документы, суд признает обоснованным замечание общества о наличии противоречивых доводов заинтересованного лица в пояснениях, представленных в суд и озвученных в ходе судебного разбирательства.

Как следует из отзывов Фонда от 21.02.2024, от 20.03.2024, основанием для отказа ТФОМС СК в проведении реэкспертизы по претензии ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» явились ссылки на нарушение сроков представления обществом первичной медицинской документации в страховую медицинскую организацию, невозможность проведение медико – экономической экспертизы документов СМО (по причине их отсутствия), в связи с чем, Фонду нечего было проверять (проводить реэкспертизу), а также на нарушение сроков направления претензии в ФОМС. 

При этом, доводов о наличии решения по результатам реэкспертизы не приводилось.

Однако, уже в отзыве от 06.05.2024 появились доводы о том, что ТФОМС в соответствии с требованиями Закона и Порядка провел реэкспертизу, решение по которому  оформлено протоколом заседания комиссии от 29.09.2023, представлены копии названных документов.

Суд принимает во внимание, что данный довод и документы его подтверждающие, появились спустя полгода от момента поступления заявления общества в суд, ранее в ходе судебного разбирательства не озвучивались, и действительно, противоречат первоначальной позиции Фонда, изложенной в отзывах и судебных заседаниях.

Более того, в ответе от 04.10.2023 № 08/07-933к ТФОМС СК, направленном в адрес медицинской организации, ссылок на решение от 29.09.2023 (протокол), принятое на заседании комиссии Фонда, не имеется, в качестве приложения к письму от 04.10.2023, не приобщалось, заявитель о его наличии узнал лишь в ходе судебного разбирательства.

Как указано выше, в уведомлении от 04.10.2023 содержится информация об отсутствии оснований для рассмотрения претензии медицинской организации. 

То есть, из указанного письма следует, что претензия не рассмотрена, что позволяет оценить данный ответ как отказ ТФОМС СК от проведения реэкспертизы в установленном порядке.

Также, суд принимает во внимание, что в нарушение п. 50 Порядка № 231н, уведомление ТФОМС СК о проведении повторной экспертизы и представлении документов, необходимых для проведения реэкспертизы в адрес ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» не поступало.

Доказательств обратного Фондом не представлено.

Доводы Фонда о том, что в данном случае решение по результатам реэкспертизы оформлено протоколом от 29.09.2023, со ссылкой на ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которой не оговаривается форма решения, не состоятелен.

Согласно ч. 9 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, и направляются в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В нарушение положения п. 83 Порядка, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, Фонд не организовал проведение реэкспертизы по претензиям заявителя и не направил в адрес ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем.

Протокол от 29.09.2023, на наличие которого ссылается Фонд, не может заменить такое исследование и решение по нему.

Как указано выше, и при рассмотрении страховой медицинской организацией возражений лечебного учреждения на заключения по результатам медико-экономической экспертизы и при рассмотрении претензий заинтересованным лицом, и ООО «Ингосстрах-М» и ТФОМС СК располагали в полном объеме первичными медицинскими документами, подтверждающими факт оказания заявителем медицинской помощи по одиннадцати оспариваемым случаям лечения.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у Фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения повторного экспертного исследования/реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Таким образом, действиями Фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. 

Нарушение прав и интересов Учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Выводы суда в указанной части согласуются с правовой позицией, изложенной в судебной практике: постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 22.04.2024 по делу № А01-4124/2023, АС Волго-Вятского округа от 20.10.2023 по делу № А11-2170/2023, Двадцатого ААС от 06.05.2019 по делу № А23-4829/2019,  14 ААС от 17.07.2024 по делу № А78-15453/2023, Арбитражного суда Вологодской области от 29.09.2023 по делу № А13-6185/2023, Третьего ААС от 21.12.2023 по делу № А33-488/2023 иных.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу пункта 3 части 5 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, об отказе в совершении действий, в принятии решений должно содержаться указание на обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия, принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

При этом выбор способа восстановления нарушенного права, является самостоятельным процессуальным действием суда, зависящим от конкретных предмета и фактических обстоятельств спора.

В то же время, осуществляя функции судебного контроля за законностью решений, действий (бездействий) органов, наделенных публичными полномочиями, должностных лиц, арбитражный суд при определении способа восстановления нарушенного права не связан требованиями заявителя, но при этом не вправе подменять орган, наделенный исключительными полномочиями по принятию соответствующих решений.

Устранение нарушенного права заявителя во исполнение решений судов производится заинтересованными лицами в порядке, установленном соответствующим законодательством.

Поскольку суд пришел к выводу о том, что заявитель представил доказательства несоответствия оспариваемых действий ТФОМС СК Федеральному закону № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и нарушение ими его прав и имущественных интересов, в то время как заинтересованное лицо не доказало, что оспариваемые действия соответствует действующему законодательству Российской Федерации, суд возлагает на заинтересованное лицо обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

                                                           Р Е Ш И Л:

заявление удовлетворить.

Признать несоответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края в части не проведения повторной медико-экономической экспертизы по результатам рассмотрения претензий ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» от 05.09.2023 по 11 случаям оказания медицинской помощи в ООО «ЭМСИПИ-Медикейр».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ИНН 

<

***>, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» г. Санкт-Петербург, ИНН 

<

***>, в порядке, установленном Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь ИНН 

<

***>, в пользу ООО «ЭМСИПИ-Медикейр» г. Санкт-Петербург, ИНН 

<

***>, судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо – Кавказского округа в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                      И.В Навакова