Арбитражный суд Московской области

     107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Москва

«19» декабря 2019 года                                                                            Дело № А41-90081/19

Резолютивная часть решения объявлена «03» декабря 2019 года. Решение изготовлено в полном объеме «19» декабря 2019 года.

Арбитражный суд Московской области 

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" к ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании 64895289 руб. 60 коп., третье лицо – ТФОМС МО,

при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 02.12.2019 г., ФИО3 по дов. от 14.01.2019 г.,

от ответчика

от третьего лица – ФИО4 по дов. № 11875 от 10.12.2018 г.,

установил:

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 64895289 руб. 60 коп. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует ТФОМС МО.

Иск заявлен на основании ст. ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ.

В обоснование заявленных требований истец указал, что на основании заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 960301.23 от 01.02.2013 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Однако, поскольку ответчиком плата за оказанную истцом застрахованным лицам в период с сентября 2017 г. по декабрь 2017 г. медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию не была осуществлена, образовалась предъявленная ко взысканию сумма задолженности. 

В отзыве на исковое заявление третье лицо указало, что при расчете суммы задолженности истцом неверно применены установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 г. тарифы.

Представитель истца в предварительном заседании суда поддержал заявленные исковые требования.

В предварительном судебном заседании представить третьего лица просил в удовлетворении иска отказать по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

В предварительное судебное заседание представитель ответчика, извещённый надлежащим образом о месте и времени его проведения, не явился. Дело рассмотрено в порядке ч. 4 ст. 137, ч. 3 ст. 156 АПК РФ в его отсутствие.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на него, выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению. 

Как установлено материалами дела, 01.02.2013 между АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб» (страховой медицинской организацией) и истцом (организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 960301.23, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

01.10.2018 АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб» прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения к ООО «СМК РЕСО-МЕД».

В соответствии с п. 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (Фонда) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пунктам 5.2, 5.6 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), согласно п. п. 110, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Как следует из материалов дела, за период с сентября 2017 г. по декабрь 2017 г. истец оказал лицам, застрахованным ответчиком, медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, при этом счета и реестры счетов на оплату оказанных в сентябре 2017 г. услуг передал ответчику на бумажном носителе с сопроводительными письмами от 05.10.2017, пояснив, что предоставление счетов и реестров счетов на бумажном носителе осуществлено ввиду отсутствия технической возможности сформировать документы в электронном виде с указанием корректного тарифа услуги. 

Счета за оказанные истцом медицинские услуги в октябре 2017 г., ноябре 2017 г. и декабре 2017 г. и реестры счетов были направлены ответчику в электронном виде.

При этом истец пояснил, что сведения об изменении тарифа за сентябрь 2017 г. поступили в медицинскую организацию от ТФОМС МО 19.09.2017 по защищенному каналу связи, об изменении тарифа за октябрь 2017 г. – 03.11.2017, в связи с чем, истец посчитал правомерным применить тарифы, действовавшие в период оказания медицинский услуг, до даты уведомления медицинской организации об изменении тарифов.

Тарифы в счетах за оказанные медицинские услуги в ноябре 2017 г. и декабре 2017 г. отражены истцом в соответствии с изменения тарифа дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017.

Ответчиком возражений в отношении предъявленной ко взысканию суммы задолженности не заявлено (ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ).

При таких обстоятельствах доводы третьего лица о том, что при расчете суммы задолженности истцом неверно применены установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 г. тарифы, подлежит отклонению ввиду их несостоятельности.

Между тем, несмотря на получение ответчиком указанных счетов и реестров счетов за оказанные медицинские услуги за период с сентября 2017 г. по декабрь 2017 г., ответчиком оплата оказанных услуг была произведена только в размере 51794180 руб. 00 коп., в связи с чем, задолженность последнего перед истцом составляет 64895289 руб. 60 коп.

Оставление ответчиком без удовлетворения претензии истца о выплате указанной суммы послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ). 

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона №326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинскойорганизации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому     страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 15 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона №323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в  сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил       обязательного медицинского страхования, утвержденных    Приказом    Минздравсоцразвития    России    от    28.02.2011    № 6

Посколькузаконодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25 октября 2017 года № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Соответственно, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениемкомиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ заказчика от оплаты уже оказанных по договору услуг не допускается (ст. ст. 310, 717, 782 ГК РФ).

Таким образом, поскольку медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, требования иска о взыскании 64895289 руб. 60 коп. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика (ст. 110 АПК РФ). При этом сумма излишне уплаченной государственной пошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета (ст. 333.21 НК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области 

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" в пользу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" 64895289 руб. 60 коп. задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и 200000 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.

Судья                                                      И. В. Быковских