Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://www.my.arbitr.ru/                                  http://www.altai.arbitr.ru/

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1003/2021

25 января 2022 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения объявлена 18.01.2022. Полный текст решения изготовлен 25.01.2022.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Окунева И. В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению Общество с ограниченной ответственностью "Де визио-Алтай" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Телефонная, д. 44, литер А, пом. 4, г. Барнаул, край. Алтайский) к Общество с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"; ООО КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОГРН 

<

***>; 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай; УЛ.. БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ, корп. СТР. 19) при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РА»,  о взыскании 2 032 926 рублей 72 копеек.,

при участии представителей:

Общество с ограниченной ответственностью "Де визио-Алтай" – ФИО2, по доверенности от 18.06.2021 (диплом г. Горно-Алтайск, ГОУ ВПО «ГАГУ», ВСВ 1496921, рег.номер 466 от 04.07.2007),  ФИО3, по доверенности от 28.09.2021 (диплом г. Екатеринбург, ФГБОУ ВПО «Уральская государственная юридическая академия», ВСА 0348885, рег.номер 2-319 от 30.06.2012) (в режиме онлайн);

общества с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" –  ФИО4, доверенность 95/20 от 02.11.2020 (диплом г. Санкт-Петербург,  Институт правоведения и предпринимательства, ИВС 0501525, рег.номер 562 от 07.12.2002) (в режиме онлайн);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – не явился, уведомлен,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Де визио-Алтай" (далее – ООО ООО «Де визио-Алтай», истец) обратилось в суд с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – ООО "Капитал МС", ответчик) о взыскании 2 032 926 рублей 72 коп.

В обоснование иска истец указал, что 27.12.2018 между медицинской организацией ООО Общество с ограниченной ответственностью "Де визио-Алтай" и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23, по условиям которого ООО «Де визио-Алтай» принимает на себя обязательства оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с ноября по декабрь 2020 года истец оказал медицинскую помощь по офтальмологии гражданам, застрахованным в ООО «Капитал МС», с превышением объема средств на оплату медицинской помощи обшей стоимостью 2 032 926 рублей 72 коп.

Из-за увеличения количества обращений пациентов, нуждающихся в оказании услуг по офтальмологии, в течение 2020 года ООО «Де визио – Алтай» оказало медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования РА. ООО «Де визио -Алтай» с целью корректировки плановых объёмов медицинской помощи в сторону увеличения в 2020 году подавались заявки в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай (письмом исх. № 31 от 09.11.2020 направлена заявка на увеличение объемов на четвертый квартал 2020 года на 100 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006), письмом исх. № 35 от 30.11.2020 направлена заявка на увеличение объемов на четвертый квартал 2020 года па 50 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006), письмом исх. № 40 от 28.12.2020 направлена заявка на четвертый квартал 2020 года на 47 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006) «Операции на органе зрения»).

По итогам рассмотрения данных заявок поступили два ответа от Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай об отказах в увеличении объемов (ответ от 02.12.2020  № 05-04/1986 о том, что в увеличении плановых объемов на 2020 год отказано решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 25.11.2021 и протокол № 13 от 25.11.2020 в котором указано, что ООО «Де визио - Алтай» решено отказать в увеличении объемов без указания причин отказа; ответ от 02.03.2021  № 05-04/173 о том, что в увеличении плановых объемов на 2020 год отказано решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.02.2021 и Протокол № 2 от 24.02.2021).

После отказа в увеличении объемов на 47 случаев по КСГ ds.21.006 по решению Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай между истцом и ответчиком подписан акт № 1 от 28.01.2021 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2021  по 31.01.2021  по состоянию на 01.02.2021 по договору № 23 от 27.12.2018, в котором стороны подтвердили наличие отклоненной от оплаты задолженности в общей суме 2 032 926 руб. 72 коп.

07.04.2021 почтой России в целях досудебного урегулирования возникшего спора в Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Алтай истцом была направлена претензия от 06.04.2021  № 21 (вх. от 15.04.2021) с требованием оплатить задолженность по договору от 27.12.2018 в сумме 2 032 926 руб. 72 коп. (указанная претензия была получена 21.04.2021 согласно уведомлению о вручении).

07.04.2021 указанная претензия от 06.04.2021 № 21 также была направлена в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай и получена согласно уведомлению о вручении - 12.04.2021.

В ответе на претензию от 08.04.2021 № 292 ответчик отклонил указанную претензию, ссылаясь на то, что претензия подана без достаточных оснований и правовые основания для удовлетворения претензии отсутствуют. От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай ответа не поступало.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуга в размере 2 032 926 руб. 72 коп. 

Иск обоснован ссылками на статьи 779, 781, 309, 310 ГК РФ.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС РА, Фонд, третье лицо).

14.07.2020 ответчик отзывом возражал против исковых требований, просил суд  отказать в их удовлетворении.

Ответчик указал в отзыве, что является страховой медицинской организацией и осуществляющей свою деятельность исключительно в сфере обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108 н, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

В 2020 году взаимоотношения между ООО «Де визио - Алтай»  и ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай осуществлялись на основании заключённого договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2018 № 23 (далее - договор), типовая форма которого была утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.2012 за номером 26421).

Статьёй 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учётом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Указанное условие договора полностью корреспондирует части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, в которой установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - правила ОМС), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 122 Правил ОМС установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организации Комиссией.

Ответчик указывает, что истцом указанное требование правил ОМС было нарушено, поскольку ответчику на оплату были представлены счета и реестры счетов за рамками объёмов медицинской помощи, распределённых истцу Комиссией.

Пунктом 148 Правил ОМС установлен размер неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, в случае предъявления к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, который составляет 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, пункт 4.1. договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи, полностью соответствует требованиям правовой нормы части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и положений, установленных пунктами 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Приложение № 1 к договору «Объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год» содержит показатели:

-  объёмов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях - посещения с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях, случай лечения в условиях дневных стационаров):

-    объём средств на оплату медицинской помощи или объем (стоимость) финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объёмы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в Республике Алтай. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

Согласно Приложению № 1 к договору, в редакции дополнительного соглашения № 7 от 30.10.2020, стоимость годового объёма медицинской помощи и объёма средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного ООО «Де визио - Алтай» для застрахованных лиц ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай на 2020 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «Де визио - Алтай» решением Комиссии от 28.10.2020 (Протокол № 12 от 28.10.2020), составляла 19 913 600,08 руб., из которых 5 298 052,32 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,40 руб.); 132 случаев лечения в условиях дневного стационара (5 288 785,92 руб.).

Дополнительное соглашение № 7 от 30.10.2020 к Договору ООО «Де визио - Алтай» подписало без замечаний и разногласий, следовательно, с установленными объёмами медицинской помощи и объёмами средств на оплату медицинской помощи на октябрь -декабрь 2020 года согласилось.

Согласно приложению № 1 к договору, в редакции дополнительного соглашения № 8 от 25.12.2020, стоимость годового объёма медицинской помощи и объёма средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного ООО «Де визио - Алтай» для застрахованных лиц ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай на 2020 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «Де визио - Алтай» решением Комиссии от 22.12.2020 (Протокол № 14 от 22.12.2020), составляла 19 729 433,68 руб., из которых 4 540 773,60 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,40 руб.); 114 случаев лечения в условиях дневного стационара (4 531 507,20 руб.).

Дополнительное соглашение № 8 от 25.12.2020 к договору ООО «Де визио - Алтай» подписало без замечаний и разногласий, следовательно, с установленными объёмами медицинской помощи и объёмами средств на оплату медицинской помощи на октябрь -декабрь 2020 года согласилось.

Ответчик считает, что указанные обстоятельства свидетельствуют о том, что истец, достоверно зная об установленных ему на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) объёмах медицинской помощи и финансового обеспечения по Территориальной программе ОМС, оказывал медицинскую помощь в объёмах, не предусмотренных заключенным договором.

Ответчик указывает о том, что применительно к заключенному между истцом и ответчиком договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора не предусмотрена.

Объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменён медицинской организацией в одностороннем порядке.

Ответчиком не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объёмов, указанных в приложении № 1 к договору, в связи с чем у ответчика в силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объёмы (указанные услуги) оплатить.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Участники обязательного медицинского страхования не имеют права не исполнять решения Комиссии.

На основании решений Комиссии, оформленных Протоколом № 12 от 28.10.2020, Протоколом № 14 от 22.12.2020, в приложение № 1 к договору, содержащее объёмы медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, внесены изменения, которые были согласованы ООО «Де визио - Алтай» и ООО «Капитал МС», путём подписания дополнительного соглашения к договору № 7 от 30.10.2020 и дополнительного соглашения № 8 от 25.12.2020 соответственно.

Медицинская помощь, объёмы предоставления которой не распределены ООО «Де визио - Алтай» и ООО «Капитал МС» Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу условий договора (пункт 1) к предмету договора не относится и оплате в рамках данного договора не подлежит.

У ответчика в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и условий пунктов 1.4.1. договора отсутствовало и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов в рамках заключённого договора.

Ответчик указывает о том, что  истец не реализовал своё право на обжалование решений Комиссии об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, т.е. своим бездействием выразил согласие с утверждёнными для него объёмами медицинской помощи в рамках заключённого Договора и Территориальной программы ОМС.

30.12.2019 между Министерством здравоохранения Республики Алтай, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай, Региональной общественной организацией «Ассоциация врачей Республики Алтай», Алтайской республиканской организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, страховыми медицинскими организациями, в соответствии с требованиями части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай на 2020 год (далее - Тарифное соглашение на 2020 год).    Г

Тарифное соглашение на 2020 год никем не оспорено и не признано недействительным, в том числе и в части отдельных его положений. Действия Тарифного соглашения являлось обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай. У истца и ответчика не имелось правовых оснований осуществлять свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования без соблюдения всех требований законодательства, в том числе положений Тарифного соглашения.

ООО «Капитал МС» выявление нарушения по результатам медико-экономического контроля счетов и реестров счетов, предъявленных ООО «Де визио - Алтай» на оплату за оказанную медицинскую помощь, с кодом дефекта/нарушения - 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования», является правовым основанием неоплаты оказанной ООО «Де визио - Алтай» медицинской помощи сверх выделенного планового объёма.

Финансирование ООО «Капитал МС» оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между ООО «Капитал МС» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай по типовой форме, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 за номером 22082).

Оплата медицинской помощи сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которую в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции: экономическая - уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объёмов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, Порядком организации и проведения контроля и пунктом 148 Правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи сверх выделенного планового объёма, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке организации и проведения контроля, предусматривает для страховой медицинской организации экономическую санкцию в виде уменьшения финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Истцом до подачи иска не соблюдена административная процедура оспариваниярезультатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанноймедицинской помощи и выявления фактов превышения объёмов оказанной медицинской помощи.

Медико-экономический контроль по счетам истца за оказанную медицинскую помощь в ноябре и декабре 2020 года выявил превышение объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к Договору, на сумму 2 032 926,72 рублей.

Результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и были приняты истцом без замечаний и возражений.

Установленные по результатам МЭК факты превышения объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения в IV квартале 2020 года, установленных в приложении № 1 к договору, истцом не оспаривается.

Корректировка объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объёмов медицинской помощи, заявленной истцом, поскольку средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - участниками ОМС имеют конечный характер.

Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи за пределами установленных Комиссией объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

Таким образом истец, обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объёмов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объёмов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры и в обход условий договора, однако имел возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объёмов медицинской помощи и объёмов финансового обеспечения.

Фактические действия истца по превышению установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что, как раз, в силу пункта 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни Гражданским кодексом Российской Федерации, ни положениями Федерального закона № 326-ФЗ, ни условиями заключённого договора.

Ответчик указывает о том, что довод истца о том, что решение Комиссии об отказе в предоставлении объёмов, а также причина отказа, обозначенная в решении, не является основанием для отказа ответчика от исполнения своих обязательств по договору, по сути, оплачивать оказанную медицинскую помощь за рамками установленных Комиссией объёмов оказания медицинской помощи, является ошибочным, поскольку, в соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, решения, принимаемые Комиссией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, к которым относится как истец, так и ответчик (статья 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

На довод истца о том, что ответчик мог обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай и получить целевые средства из нормированного запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в объёме, превышающем установленный Комиссией, ответчик указывает следующее.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определён частью 6 статьи 38 Федерального закона, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 № 54 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В случае превышения для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях:

в связи с повышенной заболеваемостью;

увеличением тарифов на оплату медицинской помощи;

увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Тарифы медицинской помощи в спорный отчётный период в системе ОМС не менялись, прямого влияния на объёмы медицинской помощи тарифы не оказывают. Существенного изменения количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту у страховой медицинской организации в спорный период также не произошло.

Документы, подтверждающие повышение заболеваемости, истцом не предоставлены.

При этом, такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объёмов, законодательством не предусмотрено.

Более того, пункт 122 Правил ОМС, согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организации Комиссией, по сути, не предоставляет право медицинской организации представлять страховой медицинской организации счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, которая оказана сверх установленных для медицинской организации объёмов.

Ответчик считает, что ссылка истца на то обстоятельство, что он был вынужден оказывать медицинскую помощь в объёме, превышающем установленный Комиссией, так как увеличилось количество обращений пациентов, нуждающихся в оказании услуг по офтальмологии, не может быть принят арбитражным судом во внимание, поскольку сам по себе факт обращения пациента за получением медицинской помощи, в настоящем случае, по офтальмологии, не является свидетельством того, что существенно возросла заболеваемость по профилю офтальмологии.

По данному виду медицинской помощи на протяжении многих лет существует большой спрос от пациентов, и при этом, данный вид помощи всегда оказывается в плановом порядке.

Ответчик указывает о том, что доводы истца о том, что он обращался в Комиссию с целью корректировки плановых объёмов медицинской помощи в сторону увеличения, однако обращения оставлены без удовлетворения, противоречат обстоятельствам и материалами дела. Комиссия не отказывала истцу в рассмотрении обращений об увеличении объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Все поступившие в Комиссию обращения ООО «Де визио - Алтай» рассмотрены по существу. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объёмов истцом не представлено. Участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи, по мнению ответчика, является ошибочным.

Действующее законодательство Российской Федерации и договоры (заключенные между истцом и ответчиком, между ответчиком и территориальным фондом) не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объёмов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объёмы медицинской помощи, так и объёмы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что ответчик должен был нарушить условия пункта 4.1. договора, приложение № 1 к договору, а также правовую норму части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, положения пунктов 121, 148 Правил ОМС и произвести оплату без учёта результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Ответчик отмечает, что в рассматриваемых по настоящему делу случаях оказания медицинской помощи в ноябре и декабре 2020 года истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объёмов, поскольку оказанная медицинская помощь не относится ни к экстренной, ни к неотложной, а являлась плановой, что предполагало возможность её оказание в более поздние периоды.

Доводы истца о том, что ответчиком признан факт оказания истцом медицинских услуг для пациентов, застрахованных у ответчика, стоимость которых предъявлена к взысканию, что якобы подтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В силу частей 2, 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Ответчиком проведён медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела актами медико-экономического контроля, согласно которым установлено нарушение истцом условий договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 2 032 926,72 (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванных актов медико-экономического контроля, которые подписаны без замечаний. Таким образом, ответчик полагает, что истец, подписывая акты, признал нарушения условий договора со своей стороны.

В заключенном сторонами договоре и действующем законодательстве не закрепляется, что санкция по коду 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы установлен пунктом 17 Порядка организации и проведения контроля, среди которых предъявление медицинской организацией счета и реестра счетов в страховую медицинскую организацию с превышением объёма, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, отсутствует.

Плановая медико-экономическая экспертиза проводится только по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, что следует из пункта 19 Порядка организации и проведения контроля, т.е. после проведения медико-экономического контроля.

Таким образом, ответчик полагает, что истец подменяет понятия, имеющие разное значение, а именно медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу.

Истец в дополнении от 23.12.2021 сообщает, что в течение 2020 года он неоднократно обращался с заявками на увеличение объемов в Комиссию по разработке Территориальной   программы   обязательного медицинского страхования Республики Алтай в соответствии с требованиями пункта 157 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Все заявки имеют отметки о вручении от ТФОМС Республики Алтай и были рассмотрены на Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай, отказы Комиссии на заявки в увеличении объемов без указания каких-либо мотивов и причин.

Все заявки мотивированы в соответствии с требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" с приложением доказательств обоснованности превышения объемов по объективным причинам согласно - превышение объемов связано с высокой потребностью граждан в медицинских услугах истца и недопустимостью отказа в оказании медицинской помощью, все пациенты имели направления в ООО «Де визио-Алтай», выданные разными государственными медицинскими учреждениями Республики Алтай, факт наличия направлений также подтвержден в Заключениях медико-экономической экспертизы страхового случая по 47 пациентам (представлены в материалы дела Ответчиком).

Истец указывает, что превышение объемов было связано с повышением заболеваемости болезнями глаз среди застрахованных граждан-жителей Республики Алтай, о чем свидетельствует повышение количества выданных в период с ноября 2020 года по декабрь 2020 года направлений пациентам на лечение болезней глаз в ООО «Де визио-Алтай». Затягивание сроков оказания медицинской помощи повлекло бы ухудшение состояния здоровья пациентов (вплоть до полной потери функциональной способности органа зрения).

Права отказывать пациентам, предъявившим направления на лечение, у истца в силу положений действующего законодательства не имелось.

Все реестры счетов и счета были поданы ответчику в срок, прошли медико-экономический контроль и отклонены исключительно по причине сверхобъемов.

Ответчиком не исполнены обязанности, предусмотренные действовавшим на момент возникновения спорных отношений пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. Приказов Минздрава России от 09.04.2020 № 299н, от 25.09.2020 № 1024н), согласно которому страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

не

Письменных доказательств соблюдения указанного пункта со стороны ответчика не представлено.

Судебные заседания неоднократно откладывались для представления сторонами дополнительных доказательств.

Представитель Фонда в судебное заседание не явился, хотя надлежащим образом был уведомлен о времени и месте его проведения, путем публикации данного определения на сайте Арбитражного суда Республики Алтай в сети Интернет.

В соответствии с частью 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи.

При таких обстоятельствах и в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд счел возможным провести судебное заседание в отсутствие представителя третьего лица.

Представители истца настаивали на удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представитель ООО «Капитал МС» требования истца не признал в полном объеме, ссылаясь на доводы, изложенные в отзыве.

Исследовав материалы дела, суд считает исковое заявление подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, в 2020 году взаимоотношения между ООО «Де визио - Алтай»  и ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай осуществлялись на основании заключённого договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2018 № 23.

В соответствии с пунктом 1 указанного договора ООО «Де визио - Алтай» приняло на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Из указанного пункта договора следует, что страховая организация оплачивает оказанную организацией медицинскую помощь только после получения страховой организацией на это денежных средств от территориального фонда.

Соответственно, по мнению ответчика, если денежные средства от территориального фонда получены страховой организацией не были, согласно условиям договора у страховой организации не возникает обязанности по перечислению предъявленных организацией к возмещению расходов на оказание медицинской помощи организацией.

В период с ноября по декабрь 2020 года истец оказал медицинскую помощь гражданам, застрахованным в ООО «Капитал МС», с превышением объема средств на оплату медицинской помощи общей стоимостью 2 032 926 рублей 72 коп. в период с 30 ноября по 17 декабря 2020 года в объёме 64 случаев (44 - дневной стационар, 20 - амбулаторные условия) на сумму 1 780 044,16 руб., что на 40 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 1 730 150,40 руб. больше, чем утверждено Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

в период с 21 по 25 декабря 2020 года в объёме 50 случаев (31 - дневной стационар,19-амбулаторные условия) на сумму 1 314 734,24 руб., что на 7 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на сумму 302 776,32 руб. больше, чем утверждено Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 1 к договору, в редакции дополнительного соглашения № 7 от 30.10.2020, стоимость годового объёма медицинской помощи и объёма средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного ООО «Де визио - Алтай» для застрахованных лиц ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай на 2020 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «Де визио - Алтай» решением Комиссии от 28.10.2020 (Протокол № 12 от 28.10.2020), составляла 19 913 600,08 руб., из которых 5 298 052,32 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,40 руб.); 132 случаев лечения в условиях дневного стационара (5 288 785,92 руб.).

Согласно Приложению № 1 к договору, в редакции дополнительного соглашения № 8 от 25.12.2020, стоимость годового объёма медицинской помощи и объёма средств на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, выделенного ООО «Де визио - Алтай» для застрахованных лиц ООО «Капитал МС» в лице филиала в Республике Алтай на 2020 год, исходя из объёмов, установленных для ООО «Де визио - Алтай» решением Комиссии от 22.12.2020 (Протокол № 14 от 22.12.2020), составляла 19 729 433,68 руб., из которых 4 540 773,60 руб. на IV квартал 2020 года (октябрь - декабрь) на оплату: 36 случаев посещений с профилактическими и иными целями в амбулаторных условиях (9 266,40 руб.); 114 случаев лечения в условиях дневного стационара (4 531 507,20 руб.).

На основании решений Комиссии, оформленных Протоколом № 12 от 28.10.2020, Протоколом № 14 от 22.12.2020, в Приложение № 1 к Договору, содержащее объёмы медицинской помощи и объёмы финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, внесены изменения, которые были согласованы ООО «Де визио - Алтай» и ООО «Капитал МС», путём подписания дополнительного соглашения к договору № 7 от 30.10.2020 и дополнительного соглашения № 8 от 25.12.2020 соответственно.

Истцом были направлены ответчику за оказанную в ноябре - декабре 2020 года застрахованным у ответчика гражданам медицинскую помощь:

счета-фактуры № 20120610Н от 01.01.2021 и реестр пролеченных пациентов на общую сумму 1780044,16 руб. за период с 30.11.2020 по 22.12.2020 с входящим штампом от 30.12.2020;

счета-фактуры № 2012061 ОН от 01.01.2021 и реестр пролеченных пациентов на сумму 1 314 734, 24 руб. за период с 21.12.2020 по 30.12.2020 с входящим штампом от 14.01.2020.

В оплате указанных счетов и реестров ответчиком истцу было частично отказано, а именно, согласно табличной форме акта № А20120610Н от 31.12.2020 медико-экономического контроля счета № 201206 ЮН от 01.01.2021 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «Де визио-Алтай» с перечнем дефектных записей (№ 201206 ЮН от 01.01.2021) за ноябрь-декабрь 2020 года на сумму 1 780 044,16 руб. было отказано в оплате случаев оказания застрахованным гражданам на общую сумму 1 730 150, 40 руб.

Из текста Акта следует, что в оплате указанного счета частично отказано по основанию - 5.3.2 «Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС», из всего счета и реестра было оплачено только 49 893, 76 руб.

Согласно табличной форме акта № А20120610Н от 15.01.2021 медико- экономического контроля счета № 201206ЮН от 02.01.2021 за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «Де визио - Алтай» на сумму 1 314 734, 24 руб. с перечнем дефектных записей (№ 20120610Н от 02.01.2021) было отказано в оплате случаев оказания застрахованным гражданам на общую сумму 302 776,32 рубля.

Из текста Акта следует, что в оплате указанного счета частично отказано по основанию - 5.3.2 «Включение в реестр МП сверх терр. программы ОМС», из всего счета и реестра было оплачено только 1 011 957, 92 руб.

Согласно Информации о деятельности страховой медицинской организации, в части взаимодействия с медицинскими организациями по принятию к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по видам и условиям ее оказания за декабрь 2020 года от 15.01.2021 сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления составила 2 032 926,72 руб.

Истец указывает, что из-за увеличения количества обращений пациентов, нуждающихся в оказании услуг по офтальмологии, в течение 2020 года ООО «Де визио - Алтай» было вынуждено оказывать медицинскую помощи в объёме, превышающем установленный Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования РА.

ООО «Де визио -Алтай» с целью корректировки плановых объёмов медицинской помощи в сторону увеличения в 2020 году неоднократно подавались заявки в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай:

Письмом исх. № 31 от 09.11.2020  ООО «Де визио - Алтай» была направлена заявка в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай на увеличение объемов на четвертый квартал 2020 года на 100 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006);

Письмом исх. № 35 от 30.11.2020 000 «Де визио - Алтай» была направлена заявка в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай на увеличение объемов на четвертый квартал 2020 года па 50 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006);

Письмом исх. № 40 от 28.12.2020 г. ООО «Де визио - Алтай» была направлена заявка в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай на четвертый квартал 2020 года на 47 случаев лечения в дневном стационаре (КСГ ds 21.006) «Операции на органе зрения».

По итогам рассмотрения данных заявок поступили два ответа от Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай об отказах в увеличении объемов (ответ от 02.12.2020  № 05-04/1986 о том, что в увеличении плановых объемов на 2020 год отказано решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 25.11.2021 и протокол № 13 от 25.11.2020 в котором указано, что ООО «Де визио - Алтай» решено отказать в увеличении объемов без указания причин отказа; ответ от 02.03.2021  № 05-04/173 о том, что в увеличении плановых объемов на 2020 год отказано решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.02.2021 и Протокол № 2 от 24.02.2021).

После отказа в увеличении объемов на 47 случаев по КСГ ds.21.006 по решению Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай между истцом и ответчиком подписан акт № 1 от 28.01.2021 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2021  по 31.01.2021  по состоянию на 01.02.2021 по договору № 23 от 27.12.2018, в котором стороны подтвердили наличие отклоненной от оплаты задолженности в общей суме 2 032 926 руб. 72 коп.

Согласно части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке   территориальной   программы   обязательного   медицинского   страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При этом, суд отмечает, что на медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией такого объема не может быть отнесено на ее финансовые результаты.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, а также, в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, и от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880. Что касается позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении №308-ЭС21-5947 от 11.11.2021, то данный подход не противоречит указанной позиции: при рассмотрении настоящего  дела судом установлены иные фактические обстоятельства, в том числе, факты неоднократных обращений медицинской организации в комиссию за увеличением планового задания на 4 квартал 2021 года.

Факт оказания истцом в спорный период на медицинских услуг на сумму 2 032 926 руб. 72 коп., лицам, застрахованным ответчиком, не оспаривается ответчиком, качество оказанных медицинских услуг и их объем не оспорен и подтверждается заключениями медико-экономической экспертизы по всем страховым случаям с указанием на отказ по основанию «нарушений нет, случай снят по МЭК»; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования или применения ненадлежащих тарифов, ответчиком не представлено (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом оказанные истцом медицинские услуги не были оплачены ответчиком только по причине превышения объема средств на оплату медицинской помощи, что по мнению суда само по себе не может служить основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг, поскольку возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи.

Отказ Комиссии по разработке территориальной программы в увеличении объема государственного задания не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь   составной   частью   государственного   социального   страхования,   призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров.

При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по вышеназванному договору.

Учитывая, что доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования не представлено, а также отсутствие фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых по предоставлению медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что медицинские услуги, оказанные сверх объема, подлежат оплате в заявленной истцом сумме.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

полностью удовлетворить исковые требования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ОГРН 

<

***>; 

<

***>, ИНН 

<

***>; 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай; УЛ.. БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ, корп. СТР. 19) в пользу Общество с ограниченной ответственностью "Де визио-Алтай" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Телефонная, д. 44, литер А, пом. 4, г. Барнаул, край. Алтайский) 2 032 926 рублей 72 копейки основного долга, 33 165 руб. расходов на уплату государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня изготовления полного текста решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

 

Судья

И.В. Окунева