АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-2084/2021

г. Петропавловск-Камчатский

11 августа 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 августа 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 11 августа 2021 года.

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи Лебедевой Е.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.03.2021 № 2/1

третье лицо

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

при участии:

от заявителя:

ФИО2 – представитель по доверенности от 01.08.2021 № Д-476/2021 (сроком по 31.12.2022);

ФИО3 – представитель по доверенности от 18.01.2021 № Д-175/2021 (сроком по 01.04.2022) в режиме вэб-конференции (онлайн-заседание);

ФИО4 – представитель по доверенности от 03.08.2021 № Д-82/2021 (сроком по 31.12.2022);

от заинтересованного лица:

ФИО5 – представитель по доверенности от 26.01.2021 № 7-7 (сроком до 31.12.2021);

ФИО6 – представитель по доверенности от 02.09.2020 № 7-0112 (сроком до 31.12.2021);

от третьего лица:

ФИО7 – представитель по доверенности от 28.06.2021 № б/н (сроком до 31.12.2021)

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – заявитель, АО «СК «Согаз-Мед», общество, страховая медицинская организация, СМО) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края в порядке 24 главы Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) с заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – ТФОМС Камчатского края, Фонд) о признании недействительными актов повторной экспертизы качества и экспертных заключений к ним от 11.02.2021; о признании недействительным решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края  по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края  от 18.03.2021 № 2/1 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Заявленные требования общество мотивирует тем, что экспертиза качества медицинской помощи в отношении государственное бюджетное учреждение здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» проводил эксперт качества медицинской помощи ФИО8 по профилю «Терапия» в соответствии с профилем оказания медицинской помощи, поданной медицинской организацией на оплату. Эксперт ФИО8 соответствует всем установленным требованиям. Исходя из реестров-счетов во всех случаях оказания медицинской помощи, поданных медицинской организацией на оплату в реестр счетов, медицинская помощь была оказана застрахованным лицам по профилю «Терапия» на терапевтической койке врачом терапевтом. Кроме того, заявитель полагает, что Фондом нарушен алгоритм исчисления штрафных санкций к СМО. Фонд применил штрафные санкции исходя из количества актов ЭКМП, оформленных по случаям лечения в которых, по мнению Фонда выявлено несоответствие профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача-эксперта, проводившего ЭКМП. Вместе с тем, санкции, предусмотренные пунктом 11.4 Перечня санкций, предусматривает штраф в размере 10% от сумму средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Также заявитель ссылается на то, что Фондом нарушены сроки проведения реэкспертизы и направления результатов реэкспертизы, предусмотренные пунктом 61 Порядка контроля, а также нарушение процедуры принятия Фондом решения от 18.03.2021 № 2/1.  Реэкспертиза осуществлена с нарушением сроков, установленных пунктом 58 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

В отзыве на заявление и дополнительных пояснениях к отзыву Фонд требования заявителя полагал необоснованными. По доводам ТФОМС Камчатского края, по результатам реэкспертизы Фондом установлено, что привлеченный заявителем эксперт качества медицинской помощи, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по профилю «терапия» ФИО8, не имела законных оснований для проведения ЭКМП застрахованным лицам с заболеваниями (состояниями) по профилю, относящемуся в инфекционным болезням. При этом в реестре счетов указывается на только профиль медицинской помощи, профиль койки, но и содержится информация о диагнозе заболевания по МКБ. Фонд ссылается на то, что выявленные случаи несоответствия профиля оказания медицинской помощи застрахованному лицу профилю врача-эксперта, проводившего ЭКМП в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» по разным случаям лечения являются самостоятельными, образующими самостоятельный состав нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1. Кроме того, Фонд полагает, что с его стороны отсутствуют нарушения с составлении уведомления о проведении реэкспертизы. Получение заявителем результатов реэкспертизы позднее установленного срока не влияет на цель реэкспертизы и не лишает заявителя права на обжалование результатов реэкспертизы в судебном порядке. Фонд полагает недопустимым обжалование заявителем актов повторной ЭКМП о ссылкой на судебные акты Верховного Суда Российской Федерации.  

Определением суда от 08.06.2021 в порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» (далее – третье лицо, ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», учреждение, медицинская организация, МО). 

В отзыве на заявление учреждение указало, что в период с июня 2020 года ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» оказывало медицинскую помощь преимущественно больным с новой коронавирусной инфекцией и внебольничной пневмонией. АО «СК «Согаз-Мед» к учреждению применены штрафные санкции по коду 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов», который предполагает отклонение от оплаты 100% стоимости случая. Эксперт страховой компании считает, что случаи должны быть поданы на оплату по заключительному (посмертному) диагнозу. Однако все пациенты поступили в больницу и получали лечение по поводу новой коронавирусной инфекции U07.1 (U07.2), сопровождавшейся внебольничной вирусной пневмонией. Случаи были поданы на оплату в соответствии с Приложением 2.2 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2019 № 1/2020 по тарифу, установленному для заболевания, по которому пациенты получали лечение. Не согласившись с разногласиями, страховая компания оставила штрафные санкции без изменения, что послужило основанием для обращения учреждения с жалобой в ТФОМС Камчатского края.

В судебном заседании представители заявителя заявили устное ходатайство об уточнении заявленных требований. Пояснили, что не поддерживают требования о признании недействительными актов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края повторной экспертизы качества и экспертных заключений к ним от 11.02.2021. Поддерживают требования только в части признания недействительным решения ТФОМС Камчатского края от 18.03.2021 № 2/1.

Представители заинтересованного лица, третьего лица не возражали против принятия судом уточнения заявленных требований.

Ходатайство заявителя об уточнении заявленных требований судом рассмотрено в порядке статьи 49 АПК РФ и принято, поскольку это не противоречит закону, не нарушает права и законные интересы других лиц. 

Представители заявителя заявленные требования с учетом уточнения поддержали по основаниям, изложенным в заявлении. Для приобщения к материалам дела представили светокопию письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.06.2018 № 6930/30-1/3848 о рассмотрении обращения.

Представители Фонда требования заявителя не признали по доводам, изложенным в отзыве на заявление и в дополнительных письменных пояснениях по делу. Против приобщения к материалам дела представленного письма не возражали. Полагали, что указанный документ не имеет правового значения для рассмотрения настоящего дела.

Представитель третьего лица поддержала правовую позицию заинтересованного лица согласно письменному отзыву на заявление. Возражений против приобщения к материалам дела дополнительного документа не заявила. 

Судом в порядке статьи 66 АПК РФ представленная представителями заявителя светокопия письма приобщена к материалам дела.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее. 

Как следует из материалов дела, 28.12.2018 между ТФОМС Камчатского края и АО «СК «Согаз-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1, по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора СМО обязана осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств Фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

30.09.2020 в ТФОМС Камчатского края с сопроводительным письмом от 29.09.2020 № 1/18-2419 (вх. № 4-1598) поступили претензии ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» к актам экспертизы качества медицинской помощи Камчатского филиала АО «СК «Согаз-Мед», в которых учреждение указывает о несогласии с применением экспертом к случаю кода дефекта 5.1.4, поскольку считает, что диагноз, поданный к оплате в реестре счетов должен совпадать с основным диагнозом в посмертном эпикризе. Однако, диагноз, послуживший причиной смерти пациента, не всегда совпадает с заболеванием, от которого пациента лечили в конкретном учреждении, и основной диагноз пациента не всегда является основным в целях оплаты.    

На основании приказа Врио директора ТФОМС Камчатского края от 10.11.2020 № 10 МЕД в соответствии с федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» комиссией ТФОМС Камчатского края проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по актам целевой экспертизы качества медицинской помощи № 42452/Д-1, 42449/Д-1, 42448/Д-1 от 10.08.2010, № 42444/Д-1 от 07.08.2020, № 42443/Д-1 от 06.08.2020, проведенной Камчатским филиалом АО «СК «Согаз-Мед» в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2».

По результатам экспертизы качества медицинской помощи на основании соответствующих экспертных заключений составлены акты реэкспертизы:

– от 11.02.2021 № 10МЕД(1) (акт ЭКМП № 42448/Д-1 от 10.08.2020);

– от 11.02.2021 № 10МЕД(2) (акт ЭКМП № 42444/Д-1 от 07.08.2020);

– от 11.02.2021 № 10МЕД(3) (акт ЭКМП № 42452/Д-1 от 10.08.2020);

– от 11.02.2021 № 10МЕД(4) (акт ЭКМП № 42449/Д-1 от 10.08.2020);

– от 11.02.2021 № 10МЕД(5) (акт ЭКМП № 42443/Д-1 от 06.08.2020).

Согласно указанным актам выявлены нарушения со стороны медицинской организации по оформлению медицинской документации, со стороны СМО не учтены требования к врачам-экспертам при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи. Также актами установлено, что учитывая наличие у пациентов коморбидного диагноза (основного U07.1 или U07.2 и фонового): основное заболевание в случаях, связанных с COVID-19, выбирается в каждом эпизоде оказания медицинской помощи пациенту. Экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить врач-инфекционист, учитывая наличие у пациентов диагнозов  U07.1, U07.2 – коронавирусная инфекция.    

26.02.2021 Комиссией ТФОМС Камчатского края принято решение № 2 по принятию решения ТФОМС о признании правоты (неправоты) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, которым претензия ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» удовлетворена, на СМО возложена обязанность восстановить на счет МО отдельным платежным поручением необоснованно удержанные денежные средства, а также начислены штрафные санкции за необоснованно удержанные денежные средства, за нарушения при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи, за нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи.

01.03.2021 в ТФОМС Камчатского края поступили протоколы разногласий АО «СК «Согаз-Мед» от 26.02.2021 № И-1072/Р-41/21/КИ, И-1073/Р-41/21КИ, И-1074/Р-41/21/КИ, И-1075/Р-41/21/КИ, И-1076/Р-41/21/КИ к актам реэкспертизы.

18.03.2021 состоялось заседание Комиссии по рассмотрению разногласий Камчатского филиала АО «СК «Согаз-Мед», на котором принято решение санкции к МО по коду дефекта 4.2 и СМО по пункту 11.2 не применять, санкции к СМО по пункту 11.5 не применять в связи с неприменением СМО санкций к МО. По применению к СМО санкций по пункту 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств к договору о финансовом обеспечении ОМС с СМО от 28.12.2018 стороны остались при совеем мнении, что отражено в протоколе заседания Комиссии № 2.

18.03.2021 Комиссией ТФОМС принято решение по принятию решения ТФОМС о признании правоты (неправоты) МО при обжаловании заключения СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС № 2/1, в соответствтии с которым:

1. Претензия ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» удовлетворена.

2. На страховую медицинскую организацию возложена обязанность:

1) перечислить на счет ТФОМС отдельным платежным поручением:

а) по акту № 42443/Д-1 от 06.08.2020:

– за нарушение при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи штраф в размере 847 906,88 руб.;

б) по акту № 42444/Д-1 от 07.08.2020:

– за нарушение при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи штраф в размере 847 906,88 руб.;

в) по акту № 42448/Д-1 от 10.08.2020:

– за нарушение при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи штраф в размере 847 906,88 руб.;

г) по акту № 42449/Д-1 от 10.08.2020:

– за нарушение при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи штраф в размере 847 906,88 руб.;

д) по акту № 42452/Д-1 от 10.08.2020:

– за нарушение при организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи штраф в размере 847 906,88 руб.

2) не удерживать с медицинской организации денежные средства:

а) по акту ЭКМП № 42443/Д-1 от 06.08.2020 в размере 244 282,79 руб.;

б) по акту № 42444/Д-1 от 07.08.2020 в размере 244 282,79 руб.;

в) по акту № 42448/Д-1 от 10.08.2020 в размере 170 997,95 руб.;

г) по акту № 42449/Д-1 от 10.08.2020 в размере 68 399,18 руб.;

д) по акту № 42452/Д-1 от 10.08.2020 в размере 293 139,34 руб.

3. Медицинской организации:

1) перечислить на счет ТФОМС отдельным платежным поручением:

а) по акту ЭКМП № 42443/Д-1 от 06.08.2020:

– необоснованно оплаченные денежные средства в размере 97 713,12 руб.;

б) по акту ЭКМП № 42444/Д-1 от 07.08.2020:

– необоснованно оплаченные денежные средства в размере 97 713,12 руб.;

в) по акту ЭКМП № 42448/Д-1 от 10.08.2020:

– необоснованно оплаченные денежные средства в размере 17 099,80 руб.;

г) по акту ЭКМП № 42449/Д-1 от 10.08.2020:

– необоснованно оплаченные денежные средства в размере 6 839,92 руб.;

д) по акту ЭКМП № 42452/д-1 от 10.08.2020:

– необоснованно оплаченные денежные средства в размере 29 313,93 руб.

Также указанным решением Решение Комиссии ТФОМС от 26.02.2021 № 2 признано недействительным.    

Не согласившись с решением Фонда (с учетом уточнения), АО «СК «Согаз-Мед» обратилось в арбитражный с настоящим заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Положениями части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 53 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, (действовавшим в период проведения экспертизы качества медицинской помощи обществом) (далее – Порядок № 36) территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 104 Порядка № 36 предусмотрено, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Согласно пунктам 54, 55 Порядка № 36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи.

Таким образом, повторную экспертизу качества медицинской помощи проводит другой эксперт качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Камчатского края выявлено пять случаев нарушения АО «СК «Согаз-Мед» организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи, которые выразились в привлечении эксперта качества медицинской помощи по профилю «терапия» к экспертизе качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями (состояниями) по профилю, относящемуся к инфекционным болезням:

– акт ЭКМП № 42448/Д-1 от 10.08.2020 (ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», основной диагноз по международной квалификации болезней (далее – МКБ) U07.1 – COVID-19, вирус идентифицирован);

– акт ЭКМП № 42444/Д-1 от 07.08.2020 (ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», основной диагноз по международной квалификации болезней (далее – МКБ) U07.1 – COVID-19, вирус идентифицирован);

– акт ЭКМП № 42452/Д-1 от 10.08.2020 (ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», основной диагноз по международной квалификации болезней (далее – МКБ) U07.1 – COVID-19, вирус идентифицирован);

– акт ЭКМП № 42449/Д-1 от 10.08.2020 (ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», основной диагноз по международной квалификации болезней (далее – МКБ) U07.1 – COVID-19, вирус идентифицирован);

– акт ЭКМП № 42443/Д-1 от 06.08.2020 (ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», основной диагноз по международной квалификации болезней (далее – МКБ) U07.1 – COVID-19, вирус идентифицирован).

Согласно пункту 1 приложения № 9 к постановлению Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 440 «О продлении действия разрешений и иных особенностях в отношении разрешительной деятельности в 2020 и 2021 годах» медицинская деятельность, направленная на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции, осуществляется медицинскими и иными организациями, включенными в перечень медицинских и иных организаций, в которых планируется и (или) осуществляется медицинская деятельность, направленная на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции (далее - Перечень), которые ведет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, на основании информации, представляемой федеральными органами исполнительной власти.

ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» входит в указанный перечень и, следовательно, может осуществлять медицинскую деятельность, направленную на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от 21.05.2020 № 292 «Об организации многопрофильного стационара на базе  ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» для лечения больных новой коронавирусной инфекции и внебольничной пневмонией» с 22.05.2020 организована работа учреждения по приему пациентов с новой коронавирусной инфекцией, и организована работа 74 коек для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Вместе с тем, в рассматриваемых случаях терапевтический профиль койки в условиях указанного медицинского учреждения, указанный в реестрах счетов не является основополагающим для определения профиля заболевания, тактики лечения пациента.

Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 27.05.2020.

Согласно приведенным Методическим рекомендациям основное заболевание в случаях, связанных с COVID-19, выбирается в каждом эпизоде оказания медицинской помощи пациенту. В качестве диагноза основного заболевания может быть записана только одна нозологическая единица (заболевание или состояние, обозначенное в МКБ-10 самостоятельной рубрикой или подрубрикой). При наличии более одного заболевания, в качестве основного выбирается то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (МКБ-10, том 2, стр. 107) (например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, или лечении пациентов на койках реанимационного профиля и др.). В случаях летальных исходов при формулировке посмертного заключительного клинического диагноза, следует выбирать то заболевание (состояние), которое само по себе или через свои осложнения привело к смерти (МКБ-10, т. 2, стр. 38).

В Методических рекомендациях по сопоставлению заключительного патологоанатомического / судебно-медицинского диагнозов, утвержденных Российским обществом патологоанатомов Ассоциации судебно-медицинских экспертов, 2019 года, на которые ссылается эксперт качества медицинской помощи, составивший акты реэкспертизы, разъяснено, что для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как: 1) болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Смертельное осложнение (нозологическая единица или синдром), определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти – танатогенеза), определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – чаще аналогом смертельного осложнения основного заболевания (редко, при отсутствии осложнений, самого основного заболевания). Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются.

Спорные случаи лечения в стационарных условиях пациентов с коронавирусной инфекцией были поданы на оплату с указанием в реестре счета основного диагноза по МКБ U07.1 – коронавирусная инфекция  COVID-19 (вирус идентифицирован). 

Таким образом, проведение вышеуказанных ЭКМП фактически осуществлено экспертом, основная медицинская специальность которого «терапия» не соответствует профилю оказания медицинской помощи застрахованным лицам «инфекционные болезни», что является нарушением страховой медицинской организацией своих обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.4 Перечня санкций – приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018 № 1.

В соответствии с пунктом 11.4 Перечня санкций – приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018 № 1 предусмотрены штрафные санкции как за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, так и за проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов. 

Поскольку в рассматриваемом случае СМО вменяется нарушение проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, а именно специальности эксперта, доводы заявителя о включении специалиста-эксперта в Реестр экспертов не имеют правового значения. 

С учтем изложенного, суд соглашается с выводами Фонда о допущенных СМО нарушениях, в связи с чем у ТФОМС Камчатского края имелись правовые основания для вынесения оспариваемого решения.

Кроме того, согласно пункту 11.4 Перечня санкций – приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018 № 1 штраф за нарушение договорных обязательств рассчитается в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

АО «СК «Согаз-Мед» не оспаривается получение от ТФОМС Камчатского края денежных средств на ведение дела страховой медицинской организации за август 2020 года в размере 8 479 068,80 руб. 

Вместе с тем, общество не согласно с алгоритмом расчета штрафных санкций, исходя из которого за пять актов ЭКМП исчислены штрафные санкции в общем размере 4 239 953,44 руб., что составляет половину денежных средств, перечисленных СМО на ведение дела в рассматриваемый период (август 2020 года). 

Проанализировав условия договора, а также положения части 13 статьи 38 Закона № 326, суд соглашается с доводами заявителя, что штрафные санкции должны быть рассчитаны исходя из 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (август 2020 года), то есть за все выявленные нарушения, а не за каждое нарушение в отдельности.

При этом доводы заявителя о нарушении Фондом сроков по проведению реэкспертизы, направлению результатов реэкспертизы, вынесения решения, судом рассмотрены и подлежат отклонению, поскольку само по себе нарушение указанных сроков не может являться основанием для признания принятого решения незаконным, каких-либо прав заявителя не нарушает. Протоколы разногласий заявителя по актам реэкспертизы Фондом рассмотрены, частично приняты и учтены при вынесении оспариваемого решения.  

Доводы заявителя о необходимости проведения мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской подлежат отклонению.

В соответствии с пунктом 35 Порядка № 36 мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: 

1) получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2) летальных исходов при:

остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ10) - I 20.0; I 21 - I 24);

остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46);

внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 - J 12 - J 18);

злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50);

злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин (код МКБ10 - C61);

3) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Рассматриваемые в рамках настоящего дела случаи к указанному перечню не относятся, в связи с чем не требовалось проведение мультидисциплинароной целевой экспертизы. Приведенные доводы заявителя в указанной части признаются судом необоснованными. 

 Ссылка заявителя на судебные акты, которые, по его мнению, формируют судебную практику, подлежит отклонению, поскольку они приняты по иным основаниям и с учетом конкретных обстоятельств дела.

С учетом изложенного, исследовав представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, руководствуясь положениями статей 14, 34, 38, 40 Закона № 326-ФЗ, Порядком № 36, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания штрафных санкций ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организаций установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований.

Оценивая материалы дела, принимая во внимание заявленное обществом ходатайство о снижении размера санкций по правилам статьи 333 ГК РФ, а также учитывая ошибочный алгоритм расчета Фондом финансовых санкций, суд приходит к следующему.

Правила статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее –ГК РФ) предусматривают право суда уменьшить подлежащую уплате неустойку в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом (определение Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 № 5-КГ14-131).

В соответствии с пунктом 71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление № 7) если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При этом в соответствии с пунктом 78 Постановления № 7 правила о снижении неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Перечень законов, приведенный в пункте 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7, не является исчерпывающим.

Закон № 326-ФЗ не запрещает снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, следовательно, по справедливому суждению суда первой инстанции, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

По смыслу статьи 333 ГК РФ уменьшение размера ответственности является правом суда, а наличие оснований для снижения и определения критериев соразмерности, определяется судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Кодекс предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Снижение неустойки судом возможно только в одном случае - в случае явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права.

Учитывая, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, коллегия, поддерживая выводы суда первой инстанции, считает, что предъявленная к взысканию Фондом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Данный подход подтверждается судебной практикой, в частности, определениями Верховного Суда РФ № 306-ЭС16-9183 от 05.08.2016, № 310-ЭС17-19283 от 29.12.2017.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон. Учитывая доводы Фонда и общества, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что общий размер штрафов, предъявленных Фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 ГК РФ до 423 953 руб. 

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 10.01.2002 № 11-О указано, что статья 333 ГК РФ направлена на реализацию основанного на общих принципах права требования о соразмерности ответственности.

Суд полагает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

В этой связи, исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, суд признает разумной и соразмерной последствиям нарушения обязательства примененную судом меру ответственности в виде взыскания финансовой санкции в сумме 423 953 руб.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, оспариваемое решение Фонда по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края  о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.03.2021 № 2/1 подлежит признанию недействительным в части требования уплаты штрафа в общем размере, превышающем 423 953 руб.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с удовлетворением заявленных требований расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3000 рублей подлежат взысканию с Фонда в пользу заявителя в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 49, 167–170, 176, 197–201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

принять уточнение заявленных требований.

Решение комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края по принятию решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края  о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.03.2021 № 2/1 признать недействительным в части требования уплаты штрафа в общем размере, превышающем 423 953 руб.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать. 

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 3000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.  

Решение может быть обжаловано в  Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья                                                  Е.Ю. Лебедева