ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-127495/20-96-857

07 октября 2020 года

г. Москва

Решение в порядке ст. 229 АПК РФ вынесено 29 сентября 2020 года

Мотивированное решение вынесено 07 октября 2020 года 

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Гутник П.С., единолично рассмотрев исковое заявление ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ к АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" при участии третьего лица ТФОМС МО о взыскании 88 754,90 руб., госпошлины.

без вызова сторон.

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ответчику АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" при участии третьего лица ТФОМС МО о взыскании задолженности в размере 88 754,90 руб., неустойки, госпошлины.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 АПК РФ, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 28.07.2020 года исковое заявление ООО "КАПИТАЛ СТРОЙ" принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. 

Копия определения Арбитражного суда города Москвы от 28.07.2020 года направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте ВАС РФ.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 АПК РФ.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 АПК РФ в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока. 

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте Арбитражного суда города Москвы 29.09.2020 года.

В канцелярию суда от ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ поступило заявление об изготовлении мотивированного решения по делу. 

В порядке ч. 2 ст. 229 АПК РФ судом составлено мотивированное решение. 

ТФОМС МО заявлено ходатайство о рассмотрении дела по общим правилам искового производства.

На основании ст. 227 АПК РФ, суд выносит определение о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, если в ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства удовлетворено ходатайство третьего лица о вступлении в дело, принят встречный иск, либо если суд, в том числе по ходатайству одной из сторон, пришел к выводу о том, что:

1) порядок упрощённого производства может привести к разглашению государственной тайны;

2) необходимо выяснить дополнительные обстоятельства или исследовать дополнительные доказательства, а также провести осмотр и исследование доказательств по месту их нахождения, назначить экспертизу или заслушать свидетельские показания;

3) заявленное требование связано с иными требованиями, в том числе к другим лицам, или судебным актом, принятым по данному делу, могут быть нарушены права и законные интересы других лиц. 

Изучив ходатайство ответчика о рассмотрении дела по общим правилам искового производства, суд не усматривает оснований для его удовлетворения.

Также ТФОМС МО заявлено ходатайство об истребовании у истца копий карт пациентов, подтверждающих факт оказания спорной медицинской помощи. 

Ходатайство третьего лица об истребовании доказательств не мотивированно должным образом, а именно, необходимость данных документов в рассматриваемом деле, какие именно обстоятельства они могут подтвердить или опровергнуть, по какой причине третье лицо не может самостоятельно получить указанные документы, а также, доказательства его обращения за получением указанных документов, в связи с чем суд не усматривает правовых оснований для их удовлетворения.

Как усматривается из материалов дела, между ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ и АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" заключен договор от 01.05.2014 № ОМС-7135414/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с указанным Договором истцом оказывалась амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Истцом указано на то, что медицинские услуги оказывались истцом застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и стоимость оказанных медицинских услуг рассчитана по действующим на момент оказания тарифам, установленным для оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истцом указано на то, что ответчик по результатам проведенного медико-экономического контроля исключил из стоимости возмещения затрат медицинские услуги, оказанные пациентам Московской области – предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (код дефекта 5.3.2 в соответствии с приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Так в соответствии с Актами медико-экономического контроля: 

от 17.10.2019 года № 0919_28_893001а, в сентябре 2019 года по 36 страховым случаям на общую сумму 670 822 руб. ответчик отказался от возмещения – 21 142 руб. 

от 18.09.2019 года № 0819_28_893001а, в августе 2019 года по 37 страховым случаям на общую сумму 1 447 404 руб. ответчик отказался от возмещения – 21 446 руб. 

от 19.08.2019 года № 0719_28_893001а, в июле 2019 года по 26 страховым случаям на общую сумму 977 779 руб. Ответчик отказался от возмещения – 12 558 руб. 

от 19.07.2019 года № 0619_28_893001а, в июне 2019 года по 29 страховым случаям на общую сумму 668 913 руб. Ответчик отказался от возмещения – 16 523 руб.

от 24.06.2019 года № 0519_28_893001а, в мае 2019 года по 19 страховым случаям на общую сумму 77 206 руб. Ответчик отказался от возмещения – 10 889 руб.

от 30.05.2019 года № 0419_28_893001а, в апреле 2019 года по 37 страховым случаям на общую сумму 1 110 836 руб. Ответчик отказался от возмещения – 1 400 руб.

При этом истец указывает на то, что Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, что законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В связи с чем, по мнению истца, законных оснований для отказа от оплаты оказанной помощи у ответчика не имеется, а фактов наличия нарушения истцом условий договора, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, также не имеется.

В связи с чем, истец обратился с иском о взыскании задолженности с ответчика по договору за период июнь 2019 года – сентябрь 2019 года в размере 88 754,90 руб.

Изучив материалы дела, суд пришел к следующим выводам.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Московской области.

В целях реализации задач в сфере обязательного медицинского страхования, а также во исполнение положений ст. 4 и ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2014 № ОМС-7135414/51.

Форма типового договора является обязательной и предусмотрена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Таким образом, все существенные условия Договора, заключенного между истцом и ответчиком, не определяются сторонами, а предписаны нормативным правовым актом.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применяются положения Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о договоре возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ) с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу положений ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу п. 1 ст. 432 ГК РФ существенными условиями договора, помимо его предмета, являются условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида. Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Договор не признан недействительным, истцом не оспорен, соглашение по всем существенным условиям сторонами достигнуто, таким образом, Договор считается заключенным.

Как следует из искового заявления, истцом предъявлена к взысканию с ответчика задолженность за период с июня 2019 года по сентябрь 2019 года включительно в размере 88 754,90 руб.

Как следует из п. 1 Договора, предметом Договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 3.1 Договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании добровольно направленного в соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ в адрес ТФОМС МО уведомления.

В соответствии с Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области для истца был установлен способ оплаты оказанной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации.

Тарифным соглашением истцу также был установлен способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС № 108н), п. 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», (действовавшими до 28.05.2019) (далее - Правила ОМС № 158н), все решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Кроме того, Верховный Суд РФ в своем определении указал, что тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (определение Верховного Суда РФ от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001).

В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 7 Федерального закона № 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ.

Разделом IX Правил ОМС № 108н (разделом VIII Правил ОМС № 158н) предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учитывая изложенное, условие о порядке оплаты медицинской помощи является существенным условием для Договора, заключенного между истцом и ответчиком.

Однако в нарушение требований Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС № 108н, Правил ОМС № 158н, Территориальной программы на 2019 год, Тарифного соглашения на 2019 год и условий Договора, заключенного между истцом и ответчиком, в нарушение установленного способа оплаты медицинской помощи истец предъявляет к взысканию с ответчика дополнительно денежные суммы, превышающие расчетный объем подушевого финансирования.

Таким образом, у ответчика в спорный период не было оснований для перечисления указанных истцом денежных средств.

В соответствии со статьями 309 и 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктами 4.5 и 5.12 Договора на истца и ответчика возложена обязанность по проведению сверки расчетов ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно на конец финансового года, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между истцом и ответчиком и содержащий сведения, предусмотренные Правилами ОМС № 108н, Правилами ОМС № 158н.

Актов сверки расчетов, подтверждающих кредиторскую задолженность АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" перед ФГБУ "НМИЦ ДГОИ ИМ. ДМИТРИЯ РОГАЧЕВА" МИНЗДРАВА РОССИИ за спорный период, в материалы дела не представлено.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Московской области является обязательным к применению истцом и ответчиком.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

В силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами. Под достаточностью доказательств понимается такая их совокупность, которая позволяет сделать однозначный вывод о доказанности или о недоказанности определенных обстоятельств.

Согласно статьям 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

В учетом вышеуказанного, суд на основе совокупности представленных доказательств и установленных обстоятельств, пришел к выводу, об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Требование о взыскании с ответчика неустойки также не подлежит удовлетворению в связи с отказом во взыскании суммы задолженности, на которую она была начислена.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 307-310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 8, 9, 65, 71, 110, 130, 226-229 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении ходатайства ТФОМС МО об истребовании доказательств отказать.

В удовлетворении ходатайства ТФОМС МО о рассмотрении дела по общим правилам искового производства отказать.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Судья                 П.С. Гутник