ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-49597/2022

24 марта 2023 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     15 марта 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  24 марта 2023 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  М. Л. Згурской

судей  М. Г. Титовой, Н. О. Третьяковой

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания      ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-2303/2023)  ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 29.12.2022 по делу № А56-49597/2022 (судья Селезнева О. А.), принятое

по иску ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава 

к          ГУ «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»

3-е лицо:  1) ООО СК «Капитал-Полис Мед», 2) АО «МАКС-М», 3) ООО «СМК РЕСО-Мед», 4) ООО «Капитал МС», 5) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», 6) АО «ГСМК»

об        оспаривании заключений по результатам МЭК

при участии:  

от истца: ФИО2 (доверенность от 10.01.2023)

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 01.02.2023)

от 3-го лица: 1) не явился (извещен); 2) ФИО4 (доверенность от 01.01.2023); 3) ФИО5 (доверенность); ФИО6 (доверенность от 01.02.2023); 5) не явился (извещен); 6) ФИО7 (доверенность от 10.01.2023)

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании недействительными заключений по результатам МЭК государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС, фонд) от 27.01.2022 № НИИОнколог/2021/12 за декабрь 2021 года,  от 27.01.2022 № НИИОнколог за период с 26.12.2021 по 24.01.2022 и обязании ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены ООО СК «Капитал-Полис Мед», АО «Макс-М», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», АО «ГСМК».

Решением суда от 29.12.2022 в удовлетворении заявления отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на несоответствие выводов, изложенных в решении, фактическим обстоятельствам дела, а также неправильное применение норм материального права. По мнению подателя жалобы, учреждение  не допустило превышения объема финансового обеспечения, установленного ему Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (далее - комиссия) на 2021 год, ссылаясь на то, что средства в размере 10 716 079 руб. 01 коп., которые были учтены при определении объема средств, полученного истцом в 2021 году, являются частью объема финансового обеспечения медицинской помощи, установленного комиссией для учреждения на 2020 год. Данные средства были перечислены истцу в 2021 году в качестве оплаты за медицинскую помощь, оказанную в 2020 году. Истец считает, что указанный объем средств не должен учитываться в объеме финансового обеспечения за 2021 год.

Представители ООО СК «Капитал-Полис Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,  извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явились. Ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы сторонами не заявлено. С заявлением о принятии участия в судебном заседании путем проведения онлайн-заседания стороны не обращались. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие ООО СК «Капитал-Полис Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», поскольку они извещены надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без их участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы апелляционной жалобы, представители ТФОМС и третьих лиц против удовлетворения апелляционной жалобы возражали по основаниям, изложенным в отзывах.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), учреждение включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказывает медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования  Санкт-Петербурга, объемов и финансового обеспечения медицинской помощи на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 25.12.2020 № ФС-78-01-003173.

Между учреждением (организация), ТФОМС (фонд), страховыми медицинскими организациями, в том числе АО «ГСМК», ООО «Капитал-полис Мед» в лице Санкт-Петербургского филиала ООО Страховая компания «Капитал-полис медицина», АО «МАКС-М» в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Санкт-Петербурге, ООО «СМК РЕСО-Мед» в лице Санкт-Петербургского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Санкт-Петербургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховые медицинские организации) в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ на 2021 год заключен договор от 15.01.2021 № 780243/2021 (далее - договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

Согласно пункту 1.1 договора организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также - ТПОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской   помощи,   установленным   в   соответствии   с   частью   2   статьи   30 Закона №326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Срок действия договора определен сторонами со дня его подписания и распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации территориальной программы на 2021 год и до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

Объемы предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, согласованы сторонами в приложениях 1 и 2 договора.

Дополнительным соглашением от 10.01.2022 № 9 к договору (далее -дополнительное соглашение) в договор внесены изменения, приложения № 1 и 2 к договору изложены в редакции приложения № 1 и 2 к дополнительному соглашению. Объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год распределенный решениями комиссии от 17.12.2021 № 19, от 22.12.2021 № 20, от 29.12.2021 № 21, установлен в размере 55 675 861 руб.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в АО «ГСМК», на общую сумму      9 882 070 руб. 83 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в ТФОМС.

Фактически АО «ГСМК» оплачена медицинская помощь на сумму 8 993 562 руб. 10 коп.

АО «ГСМК» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от 07.12.2021 № НИИОнколог/19727-ГСМК/2021/11 за ноябрь 2021 года, от 14.01.2022 № НИИОнколог/19727-ГСМК/2021/12 за декабрь 2021 года.

Непогашенная задолженность АО «ГСМК» перед учреждением за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 888 508 руб. 73 коп.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждение оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в ООО «Капитал-полис Мед», на общую сумму 3 270 569 руб. 32 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в ТФОМС.

ООО «Капитал-полис Мед» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от 07.12.2021 № НИИОнколог/19727-КапитПолис/2021/11 за ноябрь 2021 года, от 14.01.2022 №НИИОнколог/19727-КапитПолис/2021/12 за декабрь 2021 года.

Фактически ООО «Капитал-полис Мед» оплачена медицинская помощь на сумму 3 034 898 руб. 54 коп.

Непогашенная задолженность ООО «Капитал-полис Мед» перед учреждением по договору за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 235 670 руб. 78 коп.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в АО «МАКС-М», на общую сумму 4 331 351 руб. 61 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением  в ТФОМС,

АО «МАКС-М» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от  07.09.2021 № НИИОнколог/19727-МАКС-М/2021/08 за август 2021 года, от 07.10.2021 № НИИОнколог/19727-МАКС-М/2021/09  за сентябрь 2021 года, от 12.11.2021 № НИИОнколог/19727-МАКС-М/2021/10 за октябрь 2021 года, от 07.12.2021 № НИИОнколог/19727- МАКС-М/2021/11 за ноябрь 2021 года, от 14.01.2022 № НИИОнколог/19727- МАКС-М/2021/12 за декабрь 2021 года.

Фактически АО «МАКС-М» оплачена медицинская помощь на сумму 3 376 361 руб. 81 коп.

Непогашенная задолженность АО «МАКС-М» перед учреждением по договору за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 954 989 руб. 80 коп.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в ООО «СМК РЕСО-Мед», на общую сумму 5 776 004 руб. 50 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в ТФОМС.

Фактически ООО «СМК РЕСО-Мед» оплачена медицинская помощь на сумму 5 194 865 руб. 87 коп.

ООО «СМК РЕСО-Мед» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от 14.01.2022 №НИИОнколог/19727-PECO/2G21/12 за декабрь 2021 года.

Непогашенная задолженность ООО «СМК РЕСО-Мед» перед учреждением по договору за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 581 138 руб. 63 коп.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в ООО «Капитал МС», на общую сумму 13 430 790 руб. 13 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в ТФОМС.

Фактически ООО «Капитал МС» оплачена медицинская помощь на сумму       11 564 249 руб. 11 коп.

ООО «Капитал МС» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от 12.11.2021 № НИИОнколог/19727-КапиталМС/2021/10 за октябрь 2021 года, от 07.12.2021 №НИИОнколог/19727-КапиталМС/2021/11 за ноябрь 2021 года, от 14.01.2022 №НИИОнколог/19727-КапиталМС/2021/12 за декабрь 2021 года.

Непогашенная задолженность ООО «Капитал МС» перед учреждением по договору за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 1 866 541 руб. 02 коп.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 учреждением оказана медицинская помощь пациентам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», на общую сумму 17 339 752 руб. 32 коп. Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи на указанную сумму своевременно и надлежащим образом представлены учреждением в ТФОМС.

Фактически АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» оплачена медицинская помощь, на сумму 16 305 010 руб. 81 коп.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» отказано в оплате медицинских услуг по сводному счету от 07.12.2021 № НИИОнколог/19727-СОГАЗ-Мед/2021/11 за ноябрь 2021 года, от 14.01.2022 № НИИОнколог/19727-СОГАЗ-Мед/2021/12 за декабрь 2021 года.

Непогашенная по состоянию на дату составления настоящей претензии задолженность АО «Страховая компания  «СОГАЗ-Мед»   перед   учреждением по договору за период с 01.01.2021 по 31.12.2021 составляет 1 034 741 руб. 51 коп.

В адрес страховых медицинских организаций направлены досудебные претензии: в АО «ГСМК» претензия от 15.02.2022 № 14-03/1084, в ООО «Капитал-полис Мед» претензия от 22.02.2022 № 14-03/1310), в АО «MAKС-M» претензия от 22.02.2022 от № 14-03/1312, в ООО «СМК РЕСО-Мед» претензия от 22.02.2022 № 14-03/1311, в ООО «Капитал МС» претензия от 22.02.2022 № 14-03/1309, в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» претензия от 22.02.2022 № 14-03/1308, с требованием признать наличие задолженности перед учреждением за период с 01.01.2021 по 31.12.2021, подписать прилагаемый акт сверки взаимных расчетов и погасить задолженность. 

В ответах на претензии страховые медицинские организации сообщили, что задолженность перед организацией по счетам, предъявленным к оплате за оказанную медицинскую помощь в 2021 году отсутствует, оплата произведена в пределах объемов финансового обеспечения.

В рамках договора ТФОМС обязуется в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ проводить медико-экономический контроль (МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховые организации в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 6.4 договора), а при выявлении нарушений, по итогам проведения МЭК отклонять от оплаты предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе (пункт 3.4 договора).

Таким образом, основанием для оплаты страховыми медицинскими организациями оказанной организацией медицинской помощи являются полученные от ТФОМС и не отклоненные фондом на этапе МЭК счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно формулировке кода дефекта 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок проведения контроля) основанием для отказа в оплате является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 Порядка проведения контроля выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

По результатам проведенного ТФОМС МЭК вышеуказанных счетов оформлены заключения МЭК № НИИОнколог/2021/Г2 от 27.01.2022 за декабрь 2021 года, № НИИОнколог от 27.01.2022 за период с 26.12.2021 по 24.01.2022, согласно которым по коду нарушения 1.6.3 (213э) предъявление к оплате МП сверх установленного размера финансового обеспечения отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные организацией застрахованным лицам по ОМС. Заключения МЭК подписаны фондом в информационной системе ЕИС ОМС 05.03.2022 и 05.04.2022.

04.03.2022 учреждением получено письмо ТФОМС от 04.03.2022 № 1249, в котором сообщается о превышении организацией установленного объема финансирования за 2021 год.

В соответствии с пунктом 71.1 Порядка проведения контроля при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В связи с несогласием с результатами медико-экономического контроля за 2021 год организацией подготовлен и направлен в фонд посредством автоматизированной информационной системы «Единая информационная система обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее - ЕИС ОМС СПб) и письмом от 05.03.2022 № 01-14/1660 протокол разногласий от 28.02.2022 по результатам МЭК за 2021 год.

В силу части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 данной статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 приложения № 1 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах   и   на   основе   установленных   территориальной   программой    объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляются распределение.

Таким образом, пределы объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также пределы объемов финансового обеспечения медицинской помощи устанавливаются Комиссией и также ею могут быть изменены.

В соответствии с приложением № 2 к дополнительному соглашению к договору от 10.01.2022 № 9 и приложением № 5 решения № 24 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге от 29.12.2020 объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год для учреждения установлен в размере 55 675 861 руб.

Фактически в 2021 году учреждением предъявлено счетов и реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь на сумму 54 030 538 руб. 71 коп.

По данным фонда за 2021 год учреждению произведена оплата медицинской помощи на общую сумму 55 675 572 руб., по данным учреждения  в 2021 году страховыми медицинскими организациями фактически произведена оплата на общую сумму 59 200 844 руб. 25 коп., из которых в соответствии со следующими платежными поручениями (с учетом назначения платежа оплата медицинских услуг по ОМС за 2020 год и задолженности страховых медицинских организаций перед организацией по оплате медицинских услуг по ОМС за 2020 год в пределах объемов финансового обеспечения на 2020 год):

- ООО «Капитал МС» от 20.01.2021 № 849, от 12.02.2021 № 2451 от 12.02.2021 № 2592, от 12.02.2021 № 2827;

- АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 22.01.2021 №1086;

- ООО СК «Капитал-полис Мед» от 21.01.2021 № 1131;

- АО «ГСМК» от 20.01.2021 № 15946, от 21.01.2021 № 15947;

перечислено фондом в качестве погашения задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в 2020 году 10 716 079 руб. 01 коп. и в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной в 2021 году - 48 468 948 руб. 24 коп.

Таким образом, сумма задолженности перед учреждением составляет 5 561 590 руб. 47 коп.

В соответствии с пунктом 71.4 Порядка проведения контроля страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий.

В ответ на протокол разногласий организации фонд письмом от 18.03.2022 № 1516  сообщил, что согласно пункту 3.1 Решения заседания комиссии от 17.12.2021 № 19 в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020-2021 годах. При этом из содержания того же решения   заседания  комиссии   не   следует,   что   медицинская   помощь,   оказанная медицинской организацией в пределах объема финансовых средств на 2021 год, оплате не подлежит.

В ответ на письмо ТФОМС от 23.03.2022 № 1609 с предложением обратиться в комиссию о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учреждение письмом от 28.03.2022 №01-14/2147 сообщило, в том числе о том, что истцом не допущено превышения согласованных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии на 2021 год. Основания обращения в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в 2021 году отсутствовали. 

Письмом от 26.04.2022 № 2511 фонд сообщил, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения установленного объема финансирования на 2021 год на сумму 9 015 507 руб. 36 коп. является обоснованным, задолженность перед учреждением отсутствует.

Не согласившись с законностью результатов проведенного фондом МЭК за 2021 год, оформленного заключениями от 27.01.2022 № НИИОнколог, от 27.01.2022 №НИИОнколог/2021/12, которыми отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные истцом по договору, на общую сумму 9 015 507 руб. 36 коп., учреждение обратилось в суд с настоящим иском.

Суд отказал учреждению в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ  предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом №326-ФЗ договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В пункте 8.1 договора закреплено, что учреждение обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в пределах распределенных учреждению комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Пунктом 10 договора установлено, что учреждение осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе ОМС, в пределах распределенных истцу решением комиссии объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Учреждение указывает, что в 2021 году страховыми медицинскими организациями фактически произведена оплата на общую сумму 59 200 844 руб. 25 коп.

Судом установлено, что в 2021 году учреждению перечислено 59 185 027 руб. 24 коп., 3 509 455 руб. 33 коп. из которых составляют незакрытые авансы (средства авансирования, направленные в медицинскую организацию, на которые не представлены счета на оплату медицинской помощи по отчетному месяцу), перечисленные страховыми медицинскими организациями в декабре 2021 года еще до вынесения решения комиссии о корректировке объемов финансового обеспечения. 

Решением комиссии в декабре 2020 года для учреждения первоначально был установлен объем финансовых средств на 2021 год в размере 33 333 829 руб. 

Данный объем неоднократно корректировался в течение 2021 года. 

В декабре 2021 года комиссией установлен окончательный объем финансового обеспечения на 2021 год в размере 55 675 861 руб. Именно в этих пределах истцу разрешено участвовать в реализации территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.

Решением комиссии от 17.12.2021 № 19 определены особенности завершения расчетов за 2021 год. Пунктом 3.1.5 данного решения комиссии установлено, что в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020-2021 годах.

Следовательно, средства ОМС за медицинскую помощь, оказанную в 2020 году, перечисленные учреждению в 2021 году, учитываются при определении объема финансового обеспечения за 2021, так как расчеты за данную медицинскую помощь осуществляются уже в следующем финансовом году из средств бюджета фонда на 2021 год. 

Решение комиссии от 17.12.2021 № 19 соответствует нормам Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) о завершении финансового года, согласно которым операции  по  исполнению   бюджета   завершаются   31   декабря;   бюджетные ассигнования, лимиты бюджетных обязательств и предельные объемы финансирования текущего финансового года прекращают свое действие 31 декабря (статьи 5, 242 БК РФ).

Аналогичное положение об учете объема финансовых средств на завершение расчетов за предыдущий (2020 год) финансовый год в объемах текущего 2021 года установлено и решением комиссии от 18.12.2020 № 22. Согласно пункту 3.2.1 данного решения (последний абзац) объемы денежных средств, перечисленные страховыми медицинскими организациями в медицинские организации в 2021 году по счетам, предъявленным к оплате в 2020 году, учитываются в выполнение плановых объемов финансовых средств на 2021 год. В свою очередь объемы денежных средств, которые были перечислены страховыми медицинскими организациями в медицинские организации в 2020 году по счетам, предъявленным к оплате в 2019 году, учитывались в выполнение плановых объемов финансовых средств на 2020 год (выписки из решений Комиссии также имеются в материалах дела (приложены к первоначальному отзыву Фонда на заявление). Это связано в первую очередь с тем, что окончательный расчет за медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в декабре, в соответствии с установленными договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Правилами ОМС порядками расчетов всегда осуществляется в январе следующего финансового года. 

Кроме того, медицинские организации в установленном Правилами ОМС порядке повторно перевыставляют в следующих отчетных периодах счета, отклоненные ранее от оплаты в связи с допущенными в них ошибками и недочетами. При установлении объемов для медицинских организаций комиссия изначально исходит из данных положений.

В течение года комиссия неоднократно корректирует установленные медицинским организациям объемы. 

Медицинские организации в свою очередь в соответствии с положениями Правил ОМС (пункт 157) в случае превышения объемов, распределенных медицинской организации решением комиссии, обязаны обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов.

Все решения комиссии в установленном порядке опубликованы на сайте ТФОМС в соответствии с положениями Правил ОМС, то есть надлежащим образом доведены до сведения медицинских организаций.

Учреждение указывает, что комиссия не наделена полномочиями по изменению условий договора. 

Однако никаких решений, предполагающих внесение какое-либо изменение условий договора с медицинской организацией, кроме корректировки объемов, комиссией не принималось.

Вопреки доводам подателя жалобы, суд не усмотрел противоречий в  результатах проведенного фондом МЭК за 2021 год и решении комиссии от 17.12.2021.

В соответствии с решением комиссии размер финансового обеспечения в 2021 году включает в себя финансовые средства, полученные им в текущем 2021 финансовом году за помощь, которая была оказана в 2020 году. 

В случае несогласия с решением комиссии учреждение вправе его оспорить в судебном порядке. Однако своим правом истец не воспользовался. 

Учреждение ссылается на решение фонда об учете в выполнение объема финансовых средств на 2021 год денежных средств, перечисленных в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным истцом к оплате в 2020-2021 годах. Однако никаких отдельных решений по данному вопросу фондом не принималось и не оформлялось. Фонд при проведении МЭК проверил соответствие объемов предъявленной учреждением в 2021 году к оплате медицинской помощи объемам финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным решением комиссии. 

Все действия осуществлены фондом строго в соответствии с решениями комиссии.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Аналогичное положение установлено пунктом 14 договора.

Пунктом 6.4 договора, вытекающим из прямого требования части 4.1 статьи 39 Закона №326-ФЗ и пункт 151 Правил ОМС, предусмотрена обязанность фонда проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи, представленным учреждением, и направлять заключения по его результатам истцу.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля). 

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ, подпункта 1 пункта  11 Порядка контроля, в рамках медико-экономического контроля, который осуществляет Фонд, проверяется и оценивается соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона №326-ФЗ и условиями договора.

Частью 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень). Такой Перечень согласно данной норме Закона №326-ФЗ определен вышеуказанным Порядком контроля.

Пунктом 1.6.3 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено  предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи40 Закона №326-ФЗ результаты МЭК оформляются Фондом соответствующими заключениями. 

Согласно пункту 12 Порядка контроля выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов.

По результатам проведенного МЭК в соответствии с вышеуказанными нормами Фондом были оформлены оспариваемые заключения, в которых в фонд отразил выявленные в реестрах счетов учреждения нарушения, а именно нарушения, предусмотренные пунктом 1.6.3 Перечня, а именно предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании на общую сумму отказов 9 015 507 руб. 36 коп.

При определении объема финансового обеспечения в рамках контроля фондом оценивался весь объем финансовых средств, предъявленный истцом к оплате в 2021 году. В него вошли также средства, полученные учреждением в 2021 году, за помощь, оказанную в 2020 году. 

Проверка осуществлена фондом в точном соответствии с вышеуказанными решениями комиссии. 

Фонд не вправе учитывать указанный объем средств иным образом, так как решения комиссии являются обязательными для  всех  участников ОМС  и учреждением не  оспаривались.

В соответствии с решениями комиссии фондом и оформлялись заключения МЭК. 

Итоговый размер средств ОМС, подлежащий перечислению учреждению за 2021 год в соответствии с решениями комиссии и в пределах установленных истцу объемов  финансового  обеспечения,  составил  55 675 571 руб. 91 коп.

Превышение учреждением установленного годового объема финансового обеспечения составило 9 015 507 руб. 36 коп.

На данную сумму превышения фондом оформлены оспариваемые заключения МЭК.

Отразив в заключениях МЭК выявленные в реестрах счетов учреждения нарушения, ТФОМС действовал в соответствии с нормами действующего законодательства, а именно статьями 34, 39, 40, 41 Закона №326-ФЗ, пунктом 151 Правил ОМС, пунктами 9-13 Порядка контроля.

На основании заключений МЭК страховые медицинские организации оплатили счета учреждения в пределах установленных объемов финансового обеспечения.

В Определении апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Соответственно, поскольку, учреждением оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у учреждения отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы. 

Учреждение согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловало решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, в связи с чем, суд правомерно отказал учреждению в удовлетворении иска.

Выводы соответствуют позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079,  от 26.07.2022 № 203-ПЭК22,  от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419,  от 25.07.2022 № 201-ПЭК22.

Доводы учреждения, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 29.12.2022 по делу №  А56-49597/2022  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

М.Л. Згурская

Судьи

 

М.Г. Титова

 Н.О. Третьякова