/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А75-20060/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена  09 октября 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  10 октября 2018 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Демидовой Е.Ю. 

судей                                                    Севастьяновой М.А.

                                                             Тихомирова В.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Стомадент» на решение от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Инкина Е.В.) и постановление от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Краецкая Е.Б., Аристова Е.В., Еникеева Л.И.) по делу № А75-20060/2017 по иску общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Ханты-Мансийском автономном округе - Югра (115184, г. Москва, ул. Б.Татарская,  д. 13, копр. 19; 628484, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Когалым, ул. Дружбы Народов, д. 41, ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (628484, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, г. Когалым, ул. Ленинградская, д. 2, кв. 36, ИНН 8608052776, ОГРН 1078608000459) о взыскании денежных средств в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи.

Другое лицо, участвующее в деле: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к обществу с ограниченной ответственностью «Стомадент» (далее – ООО «Стомадент», ответчик) о взыскании денежных средств в сумме 241 056,54 руб. в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Территориальный фонд, третье лицо).

Решением от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, оставленным без изменения постановлением от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены.

ООО «Стомадент» обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, на неполное установление судами обстоятельств, имеющих значение для дела, и несоответствие выводов, изложенных в решении и постановлении, обстоятельствам дела, просит обжалуемые судебные акты отменить, и принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Податель жалобы считает, что в соответствии с пунктом 9 Порядка контроля все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль; перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы; в разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля; в связи с чем, ответчик полагает, что выявление нарушений раздела 5 Перечня на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не возможно, соответственно, представленные истцом акты не могут являться допустимыми и относимыми доказательствами по делу. Кроме того указал, что в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок) истцом в актах медико-экономических экспертиз применен код дефекта 53 – некорректное заполнение полей реестра счетов оказание медицинской помощи.

В своих отзывах на кассационную жалобу ООО «Росгосстрах-Медицина» и Территориальный фонд, соглашаясь с выводами судов первой и апелляционной инстанций, просят оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения.

Учитывая надлежащее извещение лиц участвующих в деле о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 АПК РФ.

Изучив материалы деда, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

При рассмотрении спора судами установлено, что 31.12.2015 между ООО «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация (далее – СМО)) и ответчиком (организацией) заключен договор № 083.16/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

Согласно пункту 4.3 договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным Фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право СМО не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и уплаты организацией штрафов при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором (согласно приложения № 3) и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 11 договора СМО и медицинское учреждение не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В приложении № 3 к договору определены конкретные размеры санкций за неисполнение медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Страховой медицинской организацией проведены экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономическая экспертиза, в результате которых выявлены дефекты в исполнении организацией взятых на себя в рамках договора обязательств, о чем составлены соответствующие акты и реестры актов.

В соответствии с пунктом 3.2 договора организация вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Вследствие составления указанных актов СМО в отношении медицинского учреждения применены санкции в виде неоплаты затрат организации на оказание медицинской помощи в размере ста процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 10.04.2017  № 723-РГС с просьбой погашения образовавшейся задолженности в размере 265 043,44 руб., которая оставлена последним без удовлетворения.

Изложенные обстоятельства явились основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящими требованиями.

В связи с произведенной ответчиком, в процессе рассмотрения настоящего дела, частичной оплатой задолженности – 23 986, 90 руб., ООО «Росгосстрах-Медицина уменьшило исковые требования на указанную сумму.

Суды первой и апелляционной инстанций при вынесении обжалуемых судебных актов руководствовались статьями 723, 779-783 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 14, 34, 38, 40, 41, 42 Закона об ОМС, Порядком, утвержденным приказом от 01.12.2010 № 230 исходили из доказанности наличия факта ненадлежащего исполнения ответчиком взятых на себя обязательств;  направленные истцом акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи подписаны без разногласий, и не оспорены в соответствии с установленным нормами законодательства порядком; предъявленные страховой организацией санкции применены на основании норм действующего законодательства в сфере ОМС и подлежат взысканию с медицинского учреждения.

Выводы судов отвечают установленным по делу фактическим обстоятельствам, представленным в дело доказательствам и примененным нормам права.

Судами правильно квалифицировано, что правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС).

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2), результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Указанные формы установлены в приложениях № 1-6 к Порядку.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 19 Порядка по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передаётся в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В части 1 статьи 41 Закона об ОМС указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона об ОМС установлен порядок обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 73 Порядка в соответствии со статьёй 42 Закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путём направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд является контролирующим органом, наделённым полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

Исследовав и оценив по правилам, предусмотренным статьей 71 АПК РФ, имеющиеся в материалах дела доказательства, установив, что ООО «Росгосстрах-Медицина» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной истцом в период с февраля по сентябрь 2016 года; результаты контроля страховой медицинской организации отражены в актах медико-экономической экспертизы, при этом акты подписаны без разногласий; медицинская организация свое право на обжалование результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке не реализовала, в связи с чем придя к правильному выводу о том, что ООО «Стомадент» признан факт наличия ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств, учитывая, что санкции применены истцом к ответчику в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и на основании норм действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, суды обоснованно удовлетворили заявленные требования о взыскании с ООО «Стомадент» денежных средств в сумме 241 056,54 руб. 

При этом суд апелляционной инстанции отмечая, что действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено варьирование размеров санкций, применяемых к медицинским организациям, за выявленные нарушения в зависимости от видов контроля, со ссылкой на разъяснения, данные в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.06.2015 № 3608/30-5, актуальными на момент проведения истцом контрольных проверок, обоснованно отклонены доводы ответчика о недоказанности истцом оснований для применения к нему мер ответственности, ввиду необоснованности проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи вместо медико-экономического контроля.

Приведенные заявителем доводы в кассационной жалобе не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судами при рассмотрении дела и влияли бы на обоснованность и законность судебных актов, поэтому не могут служить поводом для их отмены.

В целом доводы кассационной жалобы, аналогичные доводам апелляционной жалобы, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отмене не подлежат. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Судебные расходы распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 АПК РФ  и в связи с оставлением кассационной  жалобы без удовлетворения относятся на её подателя.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 04.04.2018 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 05.07.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А75-20060/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                     Е.Ю. Демидова

 

Судьи                                                                  М.А. Севастьянова

 

                                                                                    В.В. Тихомиров