АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-5794/23 

Екатеринбург

30 ноября 2023 г.

 

Дело № А76-8030/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 ноября 2023 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сидоровой А. В.,

судей Гайдука А. А., Мындря Д. И.,

при ведении протокола помощником судьи Шерстовой А.Р. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023 по делу   № А76-8030/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.05.2023 по тому же делу.

Определениями Арбитражного суда Уральского округа от 21.09.2023, 11.10.2023 судебное разбирательство по кассационной жалобе откладывалось в порядке, предусмотренном статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением Арбитражного суда Уральского округа от 23.11.2023, 11.10.2023 произведена замена судьи – судья Громова Л.В. заменена на судью Гайдука А.А.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании 23.11.2023 посредством использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Челябинской области принял участие представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО1 (доверенность от  22.11.2023).

 В судебном заседании посредством использования системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн-заседании)  принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» – ФИО2 (доверенность от 15.12.2022 № 108, паспорт, диплом).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>; далее – истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>; далее – ответчик, общество «Альфастрахование-ОМС») о взыскании  штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС в сумме 2 315 руб. 88 коп.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.05.2023, заявленные истцом требования удовлетворены в полном размере.

Общество «Альфастрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Уральского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить названные решение суда и апелляционное постановление, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов кассационной жалобы заявитель указывает на необоснованный вывод судов о том, что при привлечении общества «АльфаСтрахование-ОМС» к ответственности фактическое снятие или неснятие страховой медицинской организации (СМО) с медицинской организации финансовых санкций не имеет правового значения для рассмотрения данного спора. Фактического удержания денежных средств страховой организацией не произведено. При этом финансовая санкция, установленная пунктом 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, предусматривает наложение на СМО штрафа именно за необоснованное снятие денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Податель жалобы также обращает внимание суда округа на отсутствие со стороны ответчика признаков злоупотребления правом.

ТФОМС Челябинской области представило письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу, в котором просит отказатьв ее удовлетворении, ссылаясь на необоснованность доводов общества «АльфаСтрахование-ОМС». По мнению истца, обжалуемые судебные акты являются законными и отмене не подлежат.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе. 

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, на основании Положения о ТФОМС Челябинской области, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС, истцом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи в связи с поступлением претензии от 16.04.2019 № 576-8 от МАУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Челябинск» на акты первичной ЭКМП от 22.03.2019 № 531050001, от 22.03.2019 № 531040001 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (полис ОМС 7448610829000356) бригадой скорой медицинской помощи 11.02.2019 с 9 час. 19 мин. до 12 час. 27 мин., 11.02.2019 с 15 час. 37 мин. до 06 час. 25 мин., согласно которым обществом «АльфаСтрахование-ОМС» установлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3.

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи  (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО.

По итогам рассмотрения претензии медицинской организации и результатов реэкспертизы ТФОМС Челябинской области принято решение, выраженное в акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 08.05.2019 № 31, содержащее требование об уплате финансовых санкций на общую сумму 2 315 руб. 88 коп. 

ТФОМС Челябинской области в адрес ответчика направлена претензия от 09.07.2019 № 01-2155/ДСП с требованием об оплате штрафных санкций

Письмом от 18.07.2019 № 2408 ответчик отказался от оплаты штрафа, сославшись на отсутствие факта реального применения финансовых санкций к медицинской организации и отсутствие вины в правонарушении.

Отсутствие оплаты штрафных санкций со стороны ответчика послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, пришел к выводу о нарушении страховой компанией договорных обязательств и о наличии оснований для применения к ней штрафа.

Суд апелляционной инстанции, оставляя решение без изменения, с выводами суда первой инстанции согласился, признал их правильными, соответствующими имеющимся в материалах дела доказательствам и требованиям закона.

Проверив законность решения и постановления по делу, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы кассационной жалобы и возражения на них, судебная коллегия кассационной инстанции полагает судебные акты подлежащими отмене в силу следующих обстоятельств.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями,в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно,а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания и территориальный фонд наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Судами установлено, что при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи СМО выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3.

Сумма финансовых санкций к медицинской организации согласно действующему на момент оказания медицинской помощи Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.12.2018 № 770-ОМС, составила 40% от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи – 2 315 руб. 88 коп. (по акту от 22.03.2019  № 531050001 – 1 029 руб. 28 коп., по акту от 22.03.2019 № 531040001 – 1 286 руб. 60 коп.).

В ходе повторной ЭКМП (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО. 

Суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что по результатам проведения повторного экспертного контроля ТФОМС Челябинской области выявлен случай применения СМО к медицинской организации необоснованной финансовой санкции, что соответствует нарушению договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707- ОМС (пункт 11.5). Само по себе несписание денежных средств является злоупотреблением правом со стороны СМО с целью избежать ответственности за данное правонарушение. 

Между тем, судами не учтено следующие обстоятельства.

По смыслу статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Положения статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающие правила толкования условий договора, направлены на выявление общей воли сторон договора в целях правильного разрешения конкретного дела судом и тем самым на реализацию возлагаемой Конституцией Российской Федерации на суд функции отправления правосудия (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 25.02.2016 № 342-О).

Согласно пункту 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора» условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 Гражданского кодекса Российской Федерации, другими положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование).

Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Требуя уплатить штраф за нарушение договорных обязательств, ТФОМС Челябинской области сослался на пункт 11.5 приложения № 3 к договору 01.01.2014 № 707-ОМС.

 Пунктом 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из буквального толкования названного пункта следует, что привлечение страховой медицинской компании к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления реального факта такого необоснованного снятия средств с медицинской организации, то есть одностороннего удержания страховой компанией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Неустойка имеет двойственную природу и значение, поскольку, с одной стороны, это способ обеспечить основное обязательство должника. Как и другие способы обеспечения, неустойка дает кредитору дополнительные гарантии на случай, если должник нарушит обязательство. В случае неустойки это денежное возмещение, для получения которого кредитору даже не нужно доказывать убытки (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации). Тем самым она побуждает должника своевременно и правильно исполнить обязательство под угрозой конкретных финансовых потерь.С другой стороны, это мера ответственности должника за нарушение обеспеченного обязательства, то есть она призвана стимулировать должника исполнить обязательство в случае его нарушения.

 Вместе с тем, в рамках настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций установлено, что обществом  «АльфаСтрахование-ОМС» денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицаму учреждения здравоохранения ответчиком фактически не удерживались. Сторонами данное обстоятельство в судебных заседаниях в суде кассационной инстанции также не оспаривалось.

С учетом изложенного, судебная коллегия приходит к выводу, что  в данном случае неверное составление актов медико-экономической экспертизы само по себе в отсутствие факта реального снятия денежных средств с лечебного учреждения не может служить основанием для применения данной меры ответственности, оснований для удовлетворения исковых требований у судов первой и апелляционной инстанций не имелось.

Статьей 9 Гражданского кодекса Российской Федерации предоставлена возможность гражданам и юридическим лицам по своему усмотрению распорядиться своими правами. 

Злоупотребление гражданским правом заключается в превышении пределов дозволенного гражданским правом осуществления своих правомочий путем осуществления их с незаконной целью или незаконными средствами, нарушая при этом права и законные интересы других лиц (статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Действий, свидетельствующих, что ответчик действовал исключительнос намерением причинить вред истцу, судами не установлено.

Исходя из указанных положений закона и условий договора, учитывая, что материалы дела не содержат доказательств того, что бездействие ответчика по не списанию денежных средств, при наличии составленных им актов о выявленных нарушениях, было допущено исключительно с намерением причинить вред другому лицу, суд округа пришел к выводу о неверном  применении судами положений статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права либо законность решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций повторно проверяется арбитражным судом кассационной инстанции при отсутствии оснований, предусмотренных пунктом 3 части 1 настоящей статьи.

При таких обстоятельствах судебные акты подлежат отмене как вынесенные с нарушениями норм права. В удовлетворении иска следует отказать.

Поскольку кассационная жалоба признана судом округа обоснованной, государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы в сумме 3000 руб. и за подачу и кассационной жалобы в сумме 3 000 руб. подлежит взысканию с истца в пользу заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023 по делу                           № А76-8030/2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 24.05.2023 по тому же делу отменить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС»  6 000 руб. в возмещение судебных расходов за подачу апелляционной и кассационной жалоб.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             А.В. Сидорова 

 

Судьи                                                                          А.А. Гайдук 

 

                                                                                     Д.И. Мындря