Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№06АП-2768/2024

27 июня 2024 года

г. Хабаровск

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

судьи Волковой М.О.,

рассмотрев апелляционную жалобу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

на решение от  23.05.2024

по делу №А73-3430/2024

Арбитражного суда Хабаровского края,

рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, г.Хабаровск)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница «Министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН 

<

***>, Хабаровский край г.Советская Гавань)

о взыскании 2 836,32 руб., 

УСТАНОВИЛ:

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (Фонд) обратился в Арбитражный суд  Хабаровского края с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Советско-Гаванская районная больница «Министерства здравоохранения Хабаровского края» (Учреждение) о взыскании финансовых санкций в размере 2 836,32 руб. 

Дело рассмотрено в порядке главы 29 АПК РФ.

Решением от  23.05.2024 в иске отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обжаловал его в апелляционном порядке, решение суда просил отменить, принять по делу новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы указывает на необоснованный отказ в удовлетворении иска, поскольку отсутствие подписи медицинского работника в ИДС не свидетельствует о соблюдении в отношении гражданина требований статьи 20 Закона №323, а также не свидетельствует о том, что пациенту в доступной форме предоставлена информация о целях или методах оказания медицинской помощи, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ, пунктом 47 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 18.04.2017 №10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» апелляционная жалоба рассматривается судьей единолично по имеющимся в деле доказательствам, без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены или изменения оспариваемого судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21.10.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС), и пунктом 1.1. Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 26.05.2011 №150-пр (Положение о ХКФОМС), создан Правительством Хабаровского края для реализации на территории края государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Фондом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Хабаровский филиал и Учреждением заключен договор №58/08-22 от 01.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым на Фонд возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в Организации в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком №231н.

В силу пункта 45 Порядка №231н Фондом организована реэкспертиза по результатам экспертизы МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница», проведенной страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Хабаровский филиал (СМО).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В ходе повторной МЭЭ (заключение от 03.10.2023 №227) выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами СМО при проведении экспертизы, а именно - дефект по коду пункта 2.13 - отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия (ИДС) застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях. В представленной на экспертизу первичной медицинской документации ИДС застрахованного лица оформлено ненадлежащим образом.

В ИДС гражданина с полисом ОМС №2749300818000081 указана фамилия, имя, отчество застрахованного лица, вид медицинского вмешательства (госпитализация в инфекционное отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края), на которое пациент дает свое согласие. ИДС подписано застрахованным лицом, но не подписано медицинским работником, отсутствует дата оформления ИДС.

Приложение к Порядку №231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым, в числе прочего, относится следующее нарушение с кодом 2.13: «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

В соответствии с Приложением №29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края, заключенному 31.01.2022, отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) ИДС застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат.

Согласно экспертному заключению специалистов ХКФОМС подлежат применению финансовые санкции к медицинской организации по пункту перечня нарушений 2.13 в виде частичной неоплаты стоимости лечения, коэффициент неоплаты Кно - 0,1; при стоимости страхового случая в 28 363,20 руб. сумма финансовых санкций составляет 2 836,32 руб.

В соответствии с пунктом 59 Порядка №231н в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 60 Порядка №231н средства в сумме, определенной заключением реэкспертизы, возвращаются в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В результате проведенной реэкспертизы Фондом принято решение о возмещении медицинской организацией в бюджет Фонда 2 836,32 руб.

Претензией №91 от 06.12.2023 Фонд потребовал от Учреждения возвратить   в бюджет Фонда денежные средства в сумме 2 836,32 руб.

Претензия ответчиком оставлена без удовлетворения, что стало основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из пункта  6 Порядка №231н, важнейшей целью контроля является защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях и предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, согласно пункту 1.1 договора, осуществляется в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС проводится в соответствии с Порядком №231н.

Одной из форм контроля является медико-экономическая экспертиза (далее-МЭЭ), которая осуществляется в виде:

1) плановой медико-экономической экспертизы;

2) внеплановой медико-экономической экспертизы.

Так, в соответствии с пунктом 17 Порядка проведения контроля при проведении МЭЭ оцениваются:

-соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

-соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

-соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий;

-соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Минздраву России, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение», в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Данный вид экспертиз, исходя из положений статьей 40 Закона об ОМС, проводится при непосредственном изучении специалистами-экспертами медицинской и учетно-отчетной документации.

По результатам МЭЭ в соответствии с пунктом 25 Приказа №231н составляется заключение по результатам МЭЭ, которое является основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС.

Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пункт 45 Порядка №231н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы МЭЭ, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается, что в ходе повторной МЭЭ (заключение от 03.10.2023 №227) выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами СМО при проведении экспертизы, а именно - дефект по коду 2.13 - отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия (ИДС) застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях. В представленной на экспертизу первичной медицинской документации ИДС застрахованного лица оформлено ненадлежащим образом.

В ИДС гражданина с полисом ОМС №2749300818000081 указана фамилия, имя, отчество застрахованного лица, вид медицинского вмешательства (госпитализация в инфекционное отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края), на которое пациент дает свое согласие. ИДС подписано застрахованным лицом, но не подписано медицинским работником, отсутствует дата оформления ИДС.

Согласно частям 1, 7 статьи 20 Закона №323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача ИДС гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Приложение к Порядку №231н содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым, в числе прочего, относится следующее нарушение с кодом 2.13: «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Вместе с тем, в соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Материалами дела подтверждается, что выявленное Фондом нарушение с кодом дефекта 2.13 является формальным, связанным с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности и не связано с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Оценив представленные доказательства, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной частью 8 статьи 39 Закона об ОМС, поскольку выявленный истцом дефект с кодом 2.13 не свидетельствует о том, что пациенту медицинская помощь не оказывалась, оказывалась несвоевременно либо ненадлежащим образом.

Апелляционная жалоба истца не содержит доводов, свидетельствующих о принятии судом неправомерного решения; приведенные в апелляционной жалобе доводы повторяют обстоятельства, изложенные в исковом заявлении, которым судом первой инстанции дана мотивированная оценка, о неправильности выводов суда первой инстанции не свидетельствуют.

С учетом изложенного, апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В этой связи решение суда отмене не подлежит.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от  23.05.2024 по делу №А73-3430/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Судья

М.О. Волкова