АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

               634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                        Дело № А67-7287/2018     

02.11.2018 – резолютивная часть

09.11.2018 – полный текст

Арбитражный суд Томской области

в составе судьи Ворониной С. В., 

при проведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

о взыскании 1 445 846, 14 руб., 

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

при участии в заседании: от истца – ФИО2 по доверенности от 01.01.2018, ФИО3 по доверенности от 01.01.2018

от ответчика – ФИО4 по доверенности от 21.03.2018, ФИО5 по доверенности от 30.10.2018

от третьего лица – ФИО6 по доверенности от 09.01.2018, ФИО7 по доверенности от 11.05.2018    

 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», истец) обратилось в суд с иском (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик)  о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 00106/2014 от 04.06.2014 в сумме 1 445 846,14 руб.

  В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской (далее – ТФОМС Томской области). 

Ответчик требования истца не признал, в отзыве и дополнении к нему указал, что он не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов. Истец не обращался в комиссию за выделением дополнительных объемов, а также в адрес ОМС с заявлением об изменении объемов. По состоянию на 29.01.2018 у истца имелась задолженность перед ответчиком в размере 2 481 631,37 руб. Сумма для оплаты медицинской помощи за период январь 2018 года – 1 566 525,29 руб. была уменьшена на сумму переавансирования – 1 775 020,41 руб. сложившуюся по расчетам за 2017 г.  Кроме того, 3 человека, предоставленных в реестре (ФИО8, ФИО9, ФИО10) уже были оплачены по решению суда от 29.01.2018 № А67-8457/2017.

В дополнении от 02.11.2018 привел расчет суммы переавансирования за 2017 г.

В отзыве и дополнении к нему третье лицо,  возражая против удовлетворения исковых требований, указало, что по результатам проведения экспертиз представленной в ТФОМС Томской области медицинской документации в отношении застрахованных лиц, которым была оказана медицинская помощь в ООО «ЦКБ» в январе 2018, по трем случаям оказания медицинской помощи на сумму 152 817,74 руб. нарушений не выявлено, по трем случаям выявлены нарушения на сумму 167 161,59 руб., по оставшимся тринадцати случаям экспертизу ответчик провел самостоятельно на общую сумму 506 518,59 руб.  

 В отзыве от 29.10.2018 третье лицо, указало, что действующее законодательство не предусматривает взаимозачет объемов медицинской помощи, распределенных ООО «ЦКБ» по решению Комиссии в 2018 году и оплаты медицинской помощи, произведенной ответчиком в 2017 году.

  В судебном заседании представитель истца представил заявление об уточнении исковых требований, просил суд взыскать с ответчика 1 445 846,14 руб., исключив из суммы исковых требований ошибочно включенных в реестр пациентов: ФИО8, ФИО9, ФИО10

Уточнение исковых требований судом принято в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации, дело рассмотрено исходя из вновь заявленного размера.

 Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

 Представители ответчика и третьего лица поддержали позиции, изложенные в письменных отзывах на исковое заявление.

  Дополнительно представитель третьего лица указал, что экспертиза страховых случаев проведена с учетом уточненного предмета требований, возражений нет. 

Представители сторон в судебном заседании также пояснили, что на момент рассмотрения спора единственным доводом по котором требования ответчик не признает это наличие по его мнению переплаты за 2017г.(переавансирование).

  Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

  Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦКБ» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи на общую сумму 1 566 525,29 руб., что подтверждается актами медико-экономического контроля от 14.02.2018 №№ 1010355, 2010355, 4010355, 30010355 (л. д. 13-16 т. 1); актами предварительного медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской области от 07., 08. и 09.02.2018 (л. д. 17-20 т. 1). Для оплаты ответчику выставлена счет-фактура от 09.02.2018 № 2 (л. д. 12 т. 1).

Страховой медицинской организацией оплата суммы 1 566 525,29 руб. выставленная к оплате за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь  в январе 2018 г. не произведена.

  22.05.2018 г. истец обратился к ответчику с претензией исх. №31, в которой потребовал оплатить оказанные объемы медицинской помощи (л. д. 5).

  Требование претензии ответчиком не исполнено, что послужило основанием обращения ООО «ЦКБ» с настоящим иском в суд.

  Из пояснений ответчика, следует, что основанием для отказа в оплате послужила сумма переавансирования за предыдущий период – 2017 г.

  Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленного требования.

  К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011г. №323-ФЗ)

 В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В соответствии с п. 2 ст. 19 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 34 Закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 1 ст. 81 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу ст. 37 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании п. п. 1, 2 ст. 39 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с п. 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания в январе 2018 г. истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги, подтверждается материалами дела. 

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, не представлено.

Ответчиком качество оказанных истцом услуг АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не оспаривается.

Доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и вне территории Томской области, не представлены. 

  Доводы ответчика о том, что сумма излишне перечисленного аванса за 2017 г. подлежит взаимозачету за период январь 2018 г., судом отклоняются ввиду следующего.

  В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ч. 3 ст. 144). 

  Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

  Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлено, что Федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований.

На основании части 4 статьи 169 Бюджетного кодекса Российской Федерации проект бюджета субъекта Российской Федерации и проекты территориальных государственных внебюджетных фондов составляются и утверждаются сроком на три года - очередной финансовый год и плановый период.

Финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря (ст. 12 БК РФ).

В 2017 году принята Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2017 год, утвержденная Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2016 № 424а.

В 2018 году принята Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год, утвержденная Постановлением Администрации Томской области от 22.12.2017 N 442а

Согласно пункту 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с пунктом 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Согласно пункту 1 Постановления Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области» создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области.

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4 Приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила), Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.  

Таким образом, действующее законодательство не предусматривает при распределении объемов медицинской помощи на 2018 г., его уменьшение на переавансирование в 2017 г.  

 Кроме того, для прекращения встречного однородного требования зачетом необходимо заявление хотя бы одной из сторон (ст. 410 ГК РФ).

 Судом установлено, что заявление о зачете ответчиком истцу не направлялось. Встречные требования не заявлены. 

 Доказательства переплаты за спорный период в материалы дела не представлены, при этом суд исходит из фактического объема оказанных и оплаченных услуг. 

При наличии переплаты ответчик не лишен возможности, обратится с самостоятельным требованием о взыскании суммы излишне перечисленного аванса за     2017 г.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 04.06.2014 №00106/2014.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен.

Таким образом, требование истца о взыскании 1 445 846,14 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014г. №00106/2014 за январь 2018 г. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в размере 2 000 рублей (п/п от 22.06.2018 № 549).

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.         

В связи с увеличением размера исковых требований 25 458,46 руб. государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета (п. 3 ч. 1 ст. 333.22 Налогового кодекса РФ). 

 Руководствуясь статьями  110, 167-171  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***> в пользу ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

1 445 846, 14 руб. сумму долга, 

2 000 руб. расходы по уплате государственной пошлины.

Взыскать с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 1027739008440в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 25 458,46 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

           Судья                                        Воронина С. В.