﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А60-42331/2021

01 декабря 2021 года

г. Екатеринбург

 

Резолютивная часть решения объявлена 24 ноября 2021 года

Полный текст решения изготовлен 01 декабря 2021 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачёва, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.А. Андрияновой, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-42331/2021 по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН 6661008786, ОГРН 1026605245260)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052)

третьи лица – Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АО), ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М», Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге 

о признании недействительными решений,

при участии в судебном заседании: 

от заявителя – Жильцов М.А., представитель по доверенности от 06.08.2021, Лоскутова Ю.С., представитель по доверенности от 01.10.2021,  Фрейдин М.С., представитель по доверенности от 10.11.2021, Хусаинова А.В., представитель по доверенности № 2 от 01.10.2021, Курочкин Д.А., адвокат, удостоверение, доверенности № 4 от 01.10.2021, Габинский Я.Л., главный врач, предъявлен паспорт; 

от заинтересованного лица – Семенов К.Ю., представитель по доверенности № 59 от 02.12.2019, Третьяков Д.А., предъявлен паспорт; 

от третьих лиц:

Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АО) – Вахрамеева С.А., представитель по доверенности № 762 от 16.11.2021, Яйлаханян И.Н., представитель по доверенности № 2 от 10.03.2021;

Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге – Еремеева М.В., представитель по доверенности № 109 от 01.11.2021;

ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» - Бучельникова Ю.А., представитель по доверенности № 50 от 10.11.2021, Залесский А.В., представитель по доверенности № 51 от  10.11.2021;

Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" – Бородин Э.П., представитель по доверенности № Д-569/2021 от 14.10.2021, Бурмистров С.С., представитель по доверенности № Д-149/2021 от 18.01.2021.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании незаконными решений от 19.05.2021 № 42-01-01/2518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф.

Определением суда от 12.10.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (АО) (620014, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, д. 37); ООО «Страховая медицинская компания «Урал-Рецепт М» (620075, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Карла Либкнехта, д. 22, оф. 302), Екатеринбургский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (620075, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 15), Филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Екатеринбурге (620142, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, д. 51).

Заинтересованное лицо представило отзыв, в котором просит в удовлетворении заявленных требований отказать.

 

Рассмотрев материалы дела, суд 

УСТАНОВИЛ:

ГАУЗ СО «Уральский институт кардиологии» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

В Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» поступили решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф.

Из материалов дела следует, что в решении ТФОМС СО от 19.05.21. № 42-01-01/3518-конф указано следующее: «Реэкспертиза ТФОМС подтвердила коды дефектов 4.6.1, 3.2.1 по 145 случаям медицинской помощи.

В решении ТФОМС СО от 01.06.21. № 42-01-01/3919-конф указано следующее: «Реэкспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 401 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.)

По 2 случаям экспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 3.2.1. - необоснованное выполнение диагностических услуг. Медицинская организация нарушила требования стандарта специализированной медицинской помощи при остром коронарном синдроме (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденного Приказом Минздрава России от 01.07.2015. № 405ан, необоснованно не выполнены диагностические мероприятия поименованного стандарта медицинской помощи с частотой предоставления медицинских услуг 1 (что означает, что данное мероприятие проводится у 100% пациентов).

В решении ТФОМС СО от 01.06.21. № 42-01-01/3918-конф указано следующее: «Реэкспертиза ТФОМС подтвердила основной, финансово значимый, код дефекта 4.6.1 по 98 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.).

В решении ТФОМС СО от 23.06.21. № 42-01-01/4474-конф указано следующее: «Реэкспертиза ТФОМС подтвердила код дефекта 4.6.1 по 353 случаям медицинской помощи, которые предъявлены к оплате в нарушение пункта 7.5 Тарифного соглашения к Территориальной программе ОМС на 2020 год.

Страховые случаи следовало подавать на оплату только по тарифу ВМП и не подавать по тарифу КСГ (Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год от 28.12.2019.).

Заявитель, полагая, что решения являются незаконными, обратился в арбитражный суд.

В соответствии с ч. 1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, признание оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решения, действия  незаконными возможно при наличии в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого акта закону и иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно п.16 главы 4  Территориальной программы за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (далее - также ВМП), включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС (п.18 глава 4 Территориальной программы). 

 Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (п.19 глава 4 Территориальной программы). 

Согласно п.20 главы 4 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ  Тарифным соглашением.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

 Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской  области  принято в соответствии с  Законом № 326-ФЗ, Законом №323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и  Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 12.12.2019г. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-11779 и ФФОМС №17033/26-2/и) (далее – Методические рекомендации).

Тарифным соглашением установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом  3 Тарифного соглашения установлено, что  «законченный случай лечения в стационаре (дневном стационаре)» - это  совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС  -  это система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (обращение, законченный случай лечения, посещение, вызов скорой медицинской помощи, услуга) и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи и являются едиными для МО, независимо от организационно-правовой формы, оказывающих медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках Программы ОМС (п.4.3. Тарифного соглашения).

 Согласно п. 4.10 Тарифного соглашения оплата специализированной, в том числе высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), в плановой форме осуществляется при наличии направления лечащего  врача или врача специалиста амбулаторно-поликлинической службы.  

В соответствии с п. 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2. Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях,  осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ);

- за случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС.

Согласно п. 7.3.1. Тарифного соглашения, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара.

Пунктом 7.3.4. Тарифного соглашения определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Согласно подп. 5 п.7.4. Тарифного соглашения оплата по двум КСГ в рамках одного случая лечения, по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, производится в следующих случаях оказания медицинской помощи с применением дорогостоящего оборудования для купирования жизненно угрожающих синдромов (КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация", st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация") на фоне лечения основного заболевания.

 Пунктом 7.5  Тарифного соглашения  определено, что  при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или  предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится  следующим образом: ВМП оплачивается по нормативу стоимости ВМП, КСГ - по правилам, описанным выше.    

 Заинтересованное лицо указывает, что за период с января 2020г. по март 2020 г. Заявитель в нарушение раздела 3 и  пунктов 4.10, 5.2, 7.4 -7.9.Тарифного соглашения некорректно применил  тариф и включил в реестр к оплате 386 случаев медицинской помощи, оказанной в экстренном (неотложном) порядке,  одновременно как за случай лечения ВМП и как за законченный случай  лечения заболевания по КСГ. 

По мнению  Фонда, Тарифное соглашение не предусматривает возможность оплаты в сочетании случай лечения ВМП и случай  лечения инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация по отдельному случаю КСГ при оказании медицинской помощи в экстренном (неотложном) порядке после оказания ВМП.

 Вместе с тем, суд полагает, что в спорный период (2020 год) заявитель правомерно применял вышеуказанные тарифы ВМП и КСГ во всех спорных случаях оказания ВМП и КСГ в их сочетании.

 Согласно ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь это  комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а  медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона  № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.      К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

 Согласно ч.1 ст. 34 Закона № 323-ФЗ  специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Частью 3 ст. 34 Закона № 323-ФЗ определено, что высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н  утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, согласно которому медицинская помощь оказывается в виде

первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

При этом п. 28 вышеуказанного Порядка предусмотрено, что после оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения осуществляется в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

В Письме Минздрава Российской Федерации от 21 ноября 2018 года № 11-7/10/2-7543и ФФОМС от 21 ноября 2018 года № 14525/26-1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ). В п. 4.2 указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования(ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ. Аналогичные рекомендации утверждены на 2020 год (Письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

 Как пояснил заявитель и допрошенные судом свидетели, пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее, после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя   реабилитация,      согласно   Порядку,   стандартам   и   на   основе клинических   рекомендаций   оказания   медицинской   помощи   пациентам кардиологического профиля. Таким образом, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

Указанные обстоятельства подтверждаются также и представленными историями болезни пациентов заявителя, застрахованных у привлеченных к делу третьих лиц.

Тарифным соглашением Свердловской области допускается оплата случая с применение двух тарифов (КСГ и ВМП) в случаях продолжения лечения после оказания ВМП, иного заинтересованным лицом не доказано.  Таким образом, предъявление на оплату  заявителем случаев с ВМП и КСГ является обоснованным. Таким образом, оспариваемые заявителем по настоящему делу решения являются неправомерными. Пункты 7.5 и 5.2 Тарифного соглашения не являются взаимоисключающими. 

При таких обстоятельствах, требования заявителя подлежат удовлетворению.

Доводы заинтересованного лица и третьих лиц о проведении экспертизы и реэкспертизы по спорным случаям оказания медицинской помощи, судом не принимаются по следующим основаниям.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, действовавший в 2020 году, регламентирован Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 года за № 326-ФЗ, Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом.

По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Заинтересованное лицо и третьи лица основывают свою позицию по настоящему делу на заключениях экспертиз и реэкспертизы, однако, суд полагает, что проведение указанных действий, применительно к заявленным требованиям, следует рассматривать как способ преодолеть выводы судов по вступившим в законную силу судебным актам по делу А60-19624/2020, согласно которым указанные заинтересованным лицом ошибки в деятельности заявителя отсутствовали и имелись основания для оплаты медицинской помощи как ВМП, так и КСГ.

Кроме того, суд принимает во внимание и полагает обоснованными доводы заявителя о невозможности изучения экспертом всех материалов, подлежащих изучению при реэкспертизе в заявленные сроки проведения и, соответственно, нарушении требований законодательства при проведении реэкспертизы. При допросе эксперта в судебном заседании, указанное обстоятельство было подтверждено. Соответственно, заключения экспертов страховых компаний не подтверждены надлежащим образом и не могут быть положены в основу решения.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительными решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.05.2021 № 42-01-01/3518-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01/3918-конф, от 01.06.2021 № 42-01-01-3919-конф, от 23.06.2021 № 42-01-01/4474-конф.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт кардиологии" в течение 10 дней со дня вступления настоящего решения в законную силу.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН 6661008786, ОГРН 1026605245260) 12 000 руб. – в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». 

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. 

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение». 

 

Судья								     И.В. Хачёв