Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-26890/2022

26 октября 2022 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  05 октября 2022 года.

Полный текст решения изготовлен  26 октября 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Коросташова А.А.

при ведении протокола судебного заседания: Ч.А. Хирлиг-оол,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Общество с ограниченной ответственностью "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" (адрес:  Россия 196084, Санкт-Петербург, ул. Киевская 5, к 4, пом. 20-Н, ОГРН:  

<

***>);

ответчик: Акционерное общество "ГСМК" (адрес:  Россия 191025, Санкт-Петербург, Кузнечный переулок, дом 2-4, ОГРН:  

<

***>);

третьи лица: 1. Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга", 2. Комитет по здравоохранению, 3. Правительство Санкт-Петербурга,

о взыскании, 

при участии: 

от истца: ФИО1, доверенность от 10.01.2022; 

от ответчика ФИО2, доверенность от 17.05.2022; 

от третьих лиц 1. ФИО3 доверенность от 01.07.2022; 2,3 – ФИО4,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к акционерному обществу "ГСМК" о взыскании 20 038 271 руб. задолженности по оплате медицинских услуг сверх выделенных средств. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное учреждение «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга», Комитет по здравоохранению, Правительство Санкт-Петербурга.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения участвующих в деле лиц, арбитражный суд установил следующее. 

28 января 2021 года между Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», именуемое в дальнейшем ТФОМС СПб, страховой медицинской организацией АО «ГСМК», страховой медицинской организацией ООО СК «Капитал-полис Медицина», страховой медицинской организацией АО «МАКС-М», страховой медицинской организацией ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», именуемые в дальнейшем Страховые медицинские организации и ООО «Диагностический центр «Энерго», именуемое в дальнейшем Общество, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780361/2021 (далее - Договор). 

По договору Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с п. 8.1 Договора Общество обязано обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Обществу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Общества.

На основании пункта 8.8 Договора Общество обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

В силу п. 7.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно). 

При этом пп. 2 ст. 123 Правил ОМС предусмотрено, что «Страховая в соответствии с договором представляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятнадцатого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями».

В свою очередь пп. 2 ст. 128 Правил ОМС «Территориальный фонд осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов».

Согласно ст. 142 Правил ОМС «Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпункту 2 пункта 128 настоящих Правил».

Согласно п. 23 Договора – Договор распространяется на 2021 год и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по договору. 

Из материалов дела следует и участвующими в деле лицами не оспаривается, что в соответствии с п. 8.1 Договора Обществом в 2021 году оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 4 752 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год Обществом оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 26 866 012,00 рублей.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 8.8 Договора срок, направляло на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2021/03 от 01.04.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6040 от 29.03.2021г. (Приложение 6);

- сводный счет № цЭнерго/25958-ГСМК/2021/04 от 01.05.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6052 от 07.04.2021г., 10/6053 от 07.04.2021г., 10/6096 от 21.04.2021г., 10/6097 от 21.04.2021г., 10/6109 от 29.04.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/05 от 01.06.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6129 от 14.05.2021г., 10/6130 от 14.05.2021г., 10/6154 от 26.05.2021г. (Приложение 10);

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/06 от 01.07.2021г. (Приложение 11), в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6165 от 01.06.2021г., 10/6179 от 04.06.2021г., 10/6207 от 24.06.2021г., 10/6228 от 29.06.2021г., 10/6229 от 29.06.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/07 от 06.08.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6258 от 07.07.2021г., 10/6282 от 27.07.2021г., 10/6299 от 30.07.2021г., 10/6314 от 04.08.2021г., 10/6315 от 04.08.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/08 от 07.09.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6341 от 17.08.2021г., 10/6342 от 17.08.2021г., 10/6353 от 20.08.2021г., 10/6354 от 20.08.2021г., 10/6365 от 27.08.2021г., 10/6411 от 06.09.2021г., 10/6366 от 27.08.2021г., 10/6401 от 03.09.2021г., 10/6402 от 03.09.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/09 от 07.10.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6420 от 10.09.2021г., 10/6421 от 10.09.2021г., 10/6432 от 17.09.2021г., 10/6433 от 17.09.2021г., 10/6444 от 24.09.2021г., 10/6445 от 24.09.2021г., 10/6450-п от 27.09.2021г., 10/6462 от 01.10.2021г., 10/6463 от 01.10.2021г., 10/6522 от 06.10.2021г., 10/6523 от 06.10.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/10 от 12.11.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6565 от 22.10.2021г., 10/6566 от 22.10.2021г., 10/6577 от 28.10.2021г., 10/6578 от 28.10.2021г., 10/6630 от 08.11.2021г., 10/6631 от 08.11.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/11 от 07.12.2021г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6649 от 15.11.2021г., 10/6650 от 15.11.2021г., 10/6672 от 19.11.2021г., 10/6679 от 26.11.2021г., 10/6680 от 26.11.2021г., 10/6671 от 19.11.2021г., 10/6710 от 03.12.2021г., 10/6711 от 03.12.2021г.;

- сводный счет № цЭнерго/25958- ГСМК/2021/12 от 14.01.2022г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6728 от 10.12.2021г., 10/6729 от 10.12.2021г., 10/6740 от 17.12.2021г., 10/6741 от 17.12.2021г., 10/6785 от 24.12.2021г., 10/6786 от 24.12.2021г., 10/6797 от 29.12.2021г., 10/6798 от 29.12.2021г., 10/6809 от 10.01.2022г., 10/6810 от 10.01.2022г.;

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

 С учетом вышеизложенных сроков последний день для оплаты оказанной Обществом медицинской помощи в 2021 году является 09 февраля 2022 года.

За оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 6 827 741,00 рубль.

Таким образом, на 11.03.2022 г. сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 20 038 271,00 рубль.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

В силу статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства, возникшие из договора, должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2 статьи 779 Кодекса).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется  оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В соответствии с пунктом 121 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.. 

Из содержания пункта 11 Положения о деятельности Комиссии (Приложение N 1 к Правилам ОМС) видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующим перераспределением при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 6 письма Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/И/2-20700 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" медицинским организациям, оказывающим только диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных Программой, распределение объема диагностических услуг осуществляется исходя из потребности включенных в реестр медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания в случае отсутствия у медицинских организаций возможности предоставления данных диагностических услуг или их недостаточности.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При таких обстоятельствах, Общество, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Общества не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Из направленных в адрес Страховой медицинской организации реестров пролеченных больных и соответствующих счетов на оплату следует, что, не смотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений в разы больше, что на прямую свидетельствует о повышение заболеваемости застрахованных граждан.

Закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные Обществом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и Договора.

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является. 

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объём медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение Обществом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Общества на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах иск следует удовлетворить. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать  с Акционерного общества "ГСМК" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" 20 038 271 руб. 00 коп. долга, 123 141 руб. 00 коп. судебных расходов по уплате государственной пошлины. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Коросташов А.А.