АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Климова ул., 62 д., Курган, 640002, http://kurgan.arbitr.ru,

тел. (3522) 46-64-84, факс (3522) 46-38-07

E-mail: info@kurgan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А34-12730/2018

г. Курган

04 марта 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 25.02.2019 года.

В полном объёме решение изготовлено 04 марта 2019 года.

Арбитражный суд Курганской области в составе судьи Желейко Т.Ю., при ведении протокола судебного заседания в письменном виде и с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Лакисовой Е.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 2 297 руб. 92 коп.

третьи лица: 1. Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (Акционерное общество), 

2. Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»,

при участии лиц:

от заявителя: ФИО1 представитель по доверенности от 05.03.2018 №591, 

от заинтересованного лица: ФИО2 – представитель по доверенности от 09.01.2019, предъявлен паспорт, 

от третьих лиц: явки нет, извещены надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курганской области (далее также – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Курганской области с заявлением к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (далее также – ответчик, Учреждение) о взыскании в доход ТФ ОМС Курганской области денежных средств в размере 2 297 руб. 92 коп.

Определением суда от 21.11.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (Акционерное общество), Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование».

Третьи лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. 

Судебное заседание проведено в отсутствие представителей третьих лиц в соответствии со статьёй 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Представитель заявителя в судебном заседании на заявленных требованиях настаивал, через канцелярию суда представил возражения на уточнённый отзыв. 

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против исковых требований, по доводам, изложенным в отзыве. 

Заслушав представителя истца, ответчика, исследовав письменные материалы дела, судом установлено следующее.

30.12.2016 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области (территориальный фонд) и страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина», (страховая медицинская организация) заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор от 30.12.2016) (т.д. 1, л.д. 82 – 94).

В соответствии с разделом 1 Договора от 30.12.2016 территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

В соответствии с разделом 2 Договора от 30.12.2016 страховая медицинская организация обязуется: заключать с медицинскими организациями, включёнными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

обеспечивать соответствие объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объёмам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям;

осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

12.01.2015 между Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственность «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (Организация) заключён договор № 44-РГС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор № 44РГС) (т.д. 1, л.д. 66 – 72).

В соответствии с пунктом 1 Договора № 44РГС организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом 4 Договора № 44РГС страховая медицинская организация вправе:

получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов;

предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с разделом 4 Договора страховая медицинская организация обязуется:

оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путём перечисления указанных средств на расчетный счёт Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно;

проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

29.06.2017 Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственность «Росгосстрах-Медицина» в целях установления фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации, учётно-отчётной документации в медицинской организации проведена плановая медико-экономическая экспертиза. 

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы плановый) (т.д. 1, л.д. 100 – 101), в соответствии с которым проверено случаев медицинской помощи 50, из них признано содержащими дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи 0 (0%), санкции налагаются по 0 (0%).

30.12.2016 между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области (территориальный фонд) и Страховой медицинской компанией «АСТРАМЕД-МС» (акционерное общество) заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор медицинского страхования) (т.д. 1, л.д. 56 – 65).

В соответствии с разделом 1 Договора медицинского страхования Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с разделом 2 Договора медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется:

осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля;

средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере 1 (одного) процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 15 процентов направляются страховой медицинской организацией на формирование собственных средств в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, или в день возврата медицинской организацией указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона.

01.01.2017 между Страховой медицинской организацией СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ «АСТРАМЕД-МС» (страховая медицинская организация) и медицинской организацией Федеральное казенное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (Организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16.04-05/2017-45 (далее – Договор № 16.04-05/2017-45). (т.д. 1, л.д. 73 – 81).

В соответствии с разделом II Договора № 16.04-05/2017-45 страховая медицинская организация обязуется: проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

21.09.2017 Страховой медицинской компанией «АСТРАМЕД-МС» с целью оценки соответствия объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт № 9334 (т.д. 1, л.д. 98 - 99).

21.05.2018 на основании приказа Фонда от 17.04.2018 № 33-АВ «О проведении реэкспертизы» (т.д. 1, л.д. 97) в период с 28.04.2018 по 25.05.2018 проведена реэкспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы от 21.05.2018 № 73 (далее – Акт № 73) (т.д. 1, л.д. 102 – 104). В соответствии с актом реэкспертизы «проведена реэкспертиза 50 случаев (100%) по Акту медико-экономической экспертизы от «21» сентября 2017 г. № 9334, составленному специалистом-экспертом Филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Курган по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области».

Повод для проведения реэкспертизы в плановом порядке.

2. ФКУЗ «МСЧ МВД России по КО» не представлена первичная медицинская документация по 2 случаям медицинской помощи.

N

п/п

Номер акта СМО,

N полиса обязательного

Вид, N медицинской

Даты мед

.помощи

Диагноз по

Код

номер позиции в

акте МЭЭ/ЭКМП

медицинского страхования

документации

МКБ-10

нарушений

-

Мед. карта амб. больного

начало

конец

ССМО

ТТФ ОМС

О

1.

Акт №9334

------------------------

8026А

28.05.2017

28.06.2017

Z03.8

-

4.1

2.

Акт №9334

------------------------

8026А

27.06.2017

28.06.2017

К57

-

44.1

п.1 Не представлена первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1,0 от стоимости случая медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи - 324,18 руб. 

Финансовые санкции: 

Не подлежит оплате - 324,18 руб. 

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 324,18руб.

п.2 Не представлена первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1,0 от стоимости случая медицинской помощи

Стоимость медицинской помощи - 561,22 руб. 

Финансовые санкции: 

Не подлежит оплате - 561,22 руб. 

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 561,22руб.».

Также Фондом составлен Акт реэкспертизы (повторной экспертизы) по результатам медико-экономической экспертизы № 74 (далее Акт № 74) (т.д. 1, л.д. 105 – 107).

Согласно Акту № 74 «Проведена реэкспертиза 50 случаев (100%) по Акту медико-экономической экспертизы №1216/МЭЭ от 29.06.2017г., составленному специалистом-экспертом Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Курган-Медицина» по результатам проведённой медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» в период с 01.01.2017г. по 30.05.2017г. (далее - акт №1216/МЭЭ).

Повод для проведения реэкспертизы: в плановом порядке

ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» не представлена первичная медицинская документация по 2 случаям медицинской помощи.

N

п/п

Номер акта СМО, номер позиции в

акте МЭЭ/ЭКМП

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид, N медицинской документации

Мед. карта

амб. больного

Даты мед. помощи

Диагноз

по МКБ-10

Код нарушений

начало

конец

СМО

ТФ ОМС

1.

Акт№1216/МЭЭ

-----------------------

72224

17.02.2017

22.02.2017

J06.8

-

44.1

2.

Акт№1216/МЭЭ

------------------------

4551А

06.03.2017

13.03.2017

I11.9

-

44.1

П.1-П.2. Не представлена первичная медицинская документация.

Применяются финансовые санкции по коду 4.1 с коэффициентом для определения размера неполной оплаты медицинской помощи 1 от стоимости случая медицинской помощи.

Стоимость медицинской помощи - 1412,52 руб.

Финансовые санкции:

Не подлежит оплате - 1412,52 руб.

Штраф в сумме - руб.

Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФ ОМС сумма - 1412,52 руб.».

В информационном письме от 17.10.2018 Учреждение проинформировало Фонд о необходимости соблюдения установленного порядка обращения взысканий на бюджетные средства (т.д. 1, л.д. 152).

Ссылаясь на Федеральный закон от 29.112010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статью 239 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьи 2, 8, 12, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации Фонд обратился в Арбитражный суд Курганской области требованием о взыскании с Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» 2 297 руб. 92 коп. 

В обоснование заявленных требований Фондом указано.

Пунктами 11, 13 Порядка, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614) определено, что «медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 39 Порядка установлено, что повторная медико-экономическая экспертиза (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом, первично проводившим медико-экономическую экспертизу.

В целях реализации пунктов 38, 40, 43, подпункта а пункта 41 Порядка, Договоров о финансовом обеспечении ТФ ОМС Курганской области в период с 28 апреля 2018 года по 25 мая 2018г. на основании приказа ТФ ОМС Курганской области от 17.04.2018 года № 33-АВ в плановом порядке проведена реэкспертиза:

по Акту медико-экономической экспертизы №9334 от 21.09.2017г. Филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Курган по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Курганской области» в период с01.05.2017г. по 31.07.2017г.;

по Акту медико-экономической экспертизы № 1216/МЭЭ от 29.06.2017г. Филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Курган-Медицина» по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Курганской области» в период с 01.01.2017г. по 30.05.2017г.

По результатам реэкспертизы составлены Акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №73 и № 74 от 21.05.2018г. (далее - Акты).

Пунктами 52, 53 Порядка установлено, что медицинская организация обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Актами установлены нарушения, выразившиеся в не предоставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи в медицинской организации, пропущенных страховыми медицинскими организациями всего на сумму 2 297,92 руб.

Размер финансовых санкций по Актам, определен на основании пункта 127.4. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н по коду дефекта № 4.1. перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ х Кно,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи (согласно приложения № 2 к Тарифному соглашению на 2017 год);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля.

Расчет цены иска - 2 297,92 из которых*:

1. По акту № 73 два случая:

1) Стоимость медицинской помощи Н1 =324,18 руб.*1,0=324,18 руб.;

2) Стоимость медицинской помощи Н2 =311,79 руб.+249,43 руб.=561,22 руб.*1,0=561,22 руб.

324,18 руб.+ 561,22 руб .= 885,40 руб.

*- сведения о случаях обращений прилагаются (приложение №13 к настоящему исковому заявлению).

2. По акту № 74 два случая:

1) Стоимость медицинской помощи Н1 =324,18 руб.+254,72 руб.+254,72 руб =833,62 руб.*1,0=833,62 руб.;

2) Стоимость медицинской помощи Н2 =324,18 руб.+254,72 руб.=578,90 руб.*1,0=578,90 руб.

833,62 руб. + 578,90 руб. =1412,52 руб.

*- сведения о случаях обращений прилагаются (приложение №14 к настоящему исковому заявлению).

В соответствии с пунктом 48 Порядка в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Пунктом 49 Порядка определено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, о чем и указано в Актах.

В соответствии с пунктом 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Акты подписаны без разногласий и приложения протоколов разногласий.

Средства в сумме, определенной Актами реэкспертизы в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области не поступили.».

Возражая против заявленных требований, ответчик указал, что «На момент проведения проверок медицинской документации ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» страховыми медицинскими организациями в 2017 году все медицинские карты (3 карты) были на месте и были предоставлены на проверку.

6). В настоящее время в ФКУЗ «МСЧ МВД России по Курганской области» была проведена служебная проверка, в ходе которой 2 медицинские карты, указанные в акте реэкспертизы №74 нашлись. Копии мед, карт, с подтверждением случаев оказания мед. помощи Б.Ю.В. в период с 17.02.2017 года по 22.02.2017 года и Ц.Г.П. в период с 06.03.2017 года по 13.03.2017 года имеются в материалах служебной проверки (Копии всех материалов служебной проверки - прилагаются к настоящему отзыву).

На основании изложенного, оснований для уплаты в ТФ ОМС Курганской области 1412,52 рублей за не подтверждение факта оказания данным гражданам медицинской помощи нет.

7). Медицинская карта №8026 А на имя Г.А.И. была выдана ему на руки в связи с переездом в другой город в 2017 году, о чем имеется запись в соответствующем журнале учета медицинских карт, выданных гражданам на руки (Копия соответствующей страницы журнала также имеется в материалах служебной проверки).

Медицинская помощь 27 и 28.06,2017 года Г.А.И. оказывалась, что подтверждается указанным выше актом ФИЛИАЛа СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г.Курган от 21.09.2017года. № 9334, которому в ходе проверки эта медицинская карта пациента предоставлялась, была проверена и нарушений в деятельности МСЧ не было установлено.».

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (Акционерное общество) (далее – третье лицо) в отзыве указало, что при проведении третьим лицом экспертизы Учреждением была представлена вся запрошенная первичная документация. подтверждающая факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи (т.д. 2, л.д. 40).

Кроме того, в уточнённом отзыве третьим лицом указано, что «результатом проведения плановой Медико-экономической экспертизы было составление Акта № 9334 от 21.09.2017.

При проведении реэкспертизы Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Курганской области по результатам Медико-экономической экспертизы по Акту № 9334 от 21.09.2017г. специалистами Фонда ОМС Курганской области нарушений, допущенных филиалом СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в г. Курган не выявлено, что прямо указано в Акте реэкспертизы №73 от 21.05.2018г.

О наличии между истцом и ответчиком правоотношений, предусматривающие финансовые, санкции СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) знать не может. Основания для применения финансовых санкций, на которые ссылается истец (п.48, 49 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию») в отношении ФКУ3 «МСЧ МВД РФ по Курганской области» в Акте реэкспертизы №73 от 21.05.2018г не указаны.

Таким образом, оснований для возражений при ознакомлении с Актом реэкспертизы №73 от 21.05.2018г у СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) не имелось.

Применение п.п.48, 49«Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», на который ссылается истец считаем не допустимым, так как в них прямо указано, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

Данный случай не является случаем, пропущенным страховой медицинской организацией, что подтверждается Актом № 9334 от 21.09.2017г. (предоставление всей первичной медицинской документации), Актом реэкспертизы №73 от 21.05.2018г (нарушений не выявлено, финансовых санкций к СМО не применено).».

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, - Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»письменный отзыв в материалы дела не представлен.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришёл к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Контроль проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждён приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На федеральном уровне Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), изложен в виде приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, согласно пункту 4.1 которого снованием для отказа в оплате (уменьшении оплаты) является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

На региональном уровне заключено тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на 2017 год (т.д 1, л.д. 112 – 145). В соответствии с пунктом 254 указанного Тарифного соглашения финансовые санкции, применяемые к медицинским организациям по результатам контроля, утверждены пунктом 127 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 г. № 158н и установлены приложением 11 к настоящему тарифному соглашению.

В соответствии с пунктом 124.7 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

 - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке организации и проведения контроля:

Размер 

Код дефекта согласно Перечню оснований

0,1

3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3

0,3

3.2.2; 3.12; 3.13

0,4

3.2.3; 3.3.2

0,5

1.5; 3.4; 3.5

0,6

3.8

0,7

3.7

0,8

3.6

(в ред. Приказа Минздрава России от 25.03.2016 N 192н)

0,9

3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4

1,0

1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5

Пунктом 4.1 раздела 4 приложения 11 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2017 год в качестве санкций, применяемым к медицинским организациям указано непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Таким образом, в соответствии с частью 2 статьи 39 и частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

При этом, в системе обязательного медицинского страхования осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из материалов дела следует, что непредставление ответчиком медицинской документации было обусловлено объективными причинами.

Учреждением в материалы дела представлены первичные медицинские документы, указанные в Акте № 73, Акте № 74 (т.д. 2, л.д. 122 – 127), даны пояснения о том, что данные первичные медицинские документы не представлены при проведении реэкспертизы в связи с изменением нумерации медицинских карт (при проведении реэкспертизы запрашивались медицинские документы с конкретными номерами).

Объём оказанной медицинской помощи, зафиксированный в указанных первичных медицинских документах, соответствует объёму, указанному в актах экспертизы, в ходе судебного разбирательства Фондом не оспаривался.

Возражая против доводов, приведённых в отзыве относительно выдачи медицинской карты на руки 18.07.2017 Г.А.И. Фонд со ссылкой на Порядок заполнения учётной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённого приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н указал, что на руки пациенту должен выдаваться эпикриз.

Вместе с тем, в соответствии с пунктом 11 Положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России, утверждённого приказом МВД РФ от 08.11.2006 № 895, лицам, откреплённым от медицинского обслуживания в медицинских учреждениях системы МВД России, медицинские документы (карта амбулаторного больного) выдаются на руки. Их пропуска в амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения МСЧ) системы МВД России изымаются.

Из изложенного следует, что истец произвёл оплату оказанной ответчиком медицинской помощи в точном соответствии с требованиями действующего законодательства, в пределах, установленным тарифным соглашением и договорами, заключёнными между ответчиком и третьими лицами, первичная медицинская документация ответчиком при проведении реэкспертизы не была предоставлена по объективным причинам.

На основании изложенного, оснований для удовлетворения требований не имеется.

Поскольку истец в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобождён от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина не подлежит взысканию в доход федерального бюджета. 

Руководствуясь статьями 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

решил:

в удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления его в полном объёме) через Арбитражный суд Курганской области.

Судья

Т.Ю. Желейко