Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-2899/2019

г. Хабаровск

09 апреля 2019 года

Резолютивная  часть  решения  объявлена  02 апреля 2019

Арбитражный суд в составе судьи Л.А. Збарацкой

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения: 681008, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>), Хабаровскому краевому Фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>) 

о признании незаконными акта экспертизы качества медицинской помощи, акта реэкспертизы  

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, действующего по доверенности от 17.01.2019 № 1/19, 

от ответчиков:

ООО ВТБ Медицинское страхование» - ФИО3, действующего по доверенности от 01.01.2019 № 091/19,

Хабаровского краевого Фонда обязательного медицинского страхования – ФИО4, действующей по доверенности от 09.01.2019 № 029-08, ФИО5, действующей по доверенности от 09.01.2019 № 32-08, Тихоньких Л.П., действующей по доверенности от 09.01.2019 № 58-08.

 

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование», Хабаровскому краевому Фонду обязательного медицинского страхования о признании незаконными акта экспертизы качества медицинской помощи, акта реэкспертизы в части применения к истцу финансовых санкций, предусмотренных по коду дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

     На основании пункта 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом пункта 27 Постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006 № 65, суд завершил предварительное заседание и перешел к судебному разбирательству дела.

  Истец, как следует из искового заявления, объяснений представителя в судебном заседании, просил исковые требования удовлетворить,  указал на то, что письмом Федерального Фонда ОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169, разъяснен порядок применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), что данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.  

Ответчик, общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» как следует из отзыва на исковое заявление, объяснений представителя в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований, указал на то, что неверное кодирование заболеваний истцом привело к необоснованному увеличению стоимости оказанных медицинских услуг. 

Ответчик, Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования, как следует из отзыва на исковое заявление, объяснений представителя в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований, указал на то, что нарушение выразилось в некорректном применении тарифа – то есть фактически медицинская помощь по основному диагнозу в соответствии с кодом МКБ-10, указанному в реестре счетов не оказывалась. ЭКМП установлено, что записями в первичной  медицинской документации не подтверждается факт оказания медицинской  помощи при конкретной, указанной в реестре счетов нозологии.  

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, суд 

УСТАНОВИЛ:

01.01.2013 между страховой медицинской организацией «РОСНО-МС», страховая медицинская организация и краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края, организация,  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 060113, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.1. договора страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2. договора). 

22.06.2017 открытое акционерное общество Страховая компания  «РОСНО-МС» преобразовано в общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование». 

Страховой медицинской организацией проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи, по медицинским карточкам стационарных больных инфекционного отделения КГБУЗ «Городская больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края за период с 01.06.2017 по 01.05.2018.

В результате проведенного страховой медицинской организацией тематической экспертизы качества медицинской помощи, выявлены нарушения, которые отражены в представленном в материалы дела акте экспертизы качества медицинской помощи (тематической) от 05.09.2018 № 80913.

КГБУЗ «Городская больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края была направлена претензия с просьбой пересмотреть результаты проведенной тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В рамках рассмотрения претензии, было организовано проведение повторной экспертизы качества  медицинской помощи по результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи. 

В соответствии с актом реэкспертизы от 28.11.2018 № 333 претензия КГБУЗ «Городская больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края признана необоснованной, оснований для изменения размера примененных СМО финансовых санкций нет.

Учитывая представленные доказательства, суд признал  иск не подлежащим  удовлетворению по следующим основаниям.

Спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой гражданского кодекса Российской Федерации, а также подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальному отраслевому законодательству в сфере медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с положениями статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с положениями статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации установлена недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательства.

В соответствии с правилами статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с положениями статьи 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с пунктом 3 статьи 9 АПК РФ арбитражный суд создает условия для всестороннего и  полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

По смыслу пункта 2 статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Из положений указанных норм следует, что формирование предмета доказывания в ходе рассмотрения конкретного спора, а также определение источников, методов и способов собирания объективных доказательств, посредством которых устанавливаются фактические обстоятельства дела, является исключительной прерогативой суда, рассматривающего спор по существу.

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –Закона № 326-ФЗ) взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №  323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. 

В соответствии с пунктом 4.6 Приложения 31 к Тарифному Соглашению от 28.12.2016 и Приложения 31 к Тарифному Соглашению от 22.12.2017 в случае выявления нарушений в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, такая медицинская помощь не подлежи оплате в размере 100% от ее стоимости. 

В оспариваемых актах страховой медицинской организацией, в результате выявленных на момент проверки несоответствий данных первичной медицинской документации повлекших неверное отражение данных первичной медицинской документации данным реестра счетов на оплату, применен штраф в размере 1 329 28 руб. 80 коп., а также не оплачены  оказанные медицинские услуги в размере 3 097 930 руб. 56 коп.

Страховой медицинской организацией установлен факт нарушения истцом договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи), что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, в связи с чем к организации правомерно применены штрафные санкции. 

Ссылка истца на письмо Федерального Фонда ОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169, в котором разъяснен порядок применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отклонятся судом, поскольку указанное письмо не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу.

При таких обстоятельствах, в рассматриваемом случае отсутствует совокупность условий, предусмотренных статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, необходимых для признания оспариваемых ненормативных правовых актов недействительными.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд                                            

                                                    Р Е Ш И Л

     В удовлетворении иска отказать.

     Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                           Л.А. Збарацкая