ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-17511/2022

г. Киров

13 декабря 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 декабря 2023 года.  

Полный текст постановления изготовлен 13 декабря 2023 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Бычихиной С.А., Волковой С.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участии представителя ответчика - ФИО2 по доверенности от 01.04.2023,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 26.07.2023 по делу №А82-17511/2022

 

по иску Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>)

о взыскании денежных средств,

 

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 

(ОГРН: 

<

***>; ИНН: 

<

***>), 

 

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 8 491 941 рублей 05 копеек долга за оказание медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 26.07.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Истец с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Истец указывает, что Учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования подтверждается реестрами счетов и медицинской документацией, оказанные Учреждением медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями и подлежат оплате. Истец ссылается на то, что 10.08.2023 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) было принято решение о выделении финансового обеспечения для оплаты отказанных в 2021 году счетов круглосуточному стационару за счет остатков целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных страховыми медицинскими организациями в 2023 году по дифференцированным подушевым нормативам. 

Общество в отзыве на апелляционную жалобу с доводами Учреждения не согласилось.

Фонд отзыв на апелляционную жалобу не представил. 

В судебном заседании представитель Общества поддержал свою позицию по делу.

Учреждение, Фонд явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

От Учреждения поступило ходатайство о приобщении к материалам дела протокола от 10.08.2023 № 9, заключений повторного МЭК от 11.08.2023 № 76, от 11.08.2023 № 77, от 11.08.2023 № 78.

Суд апелляционной инстанции определил удовлетворить заявленное ходатайство и приобщить к материалам дела указанные документы, поскольку они не могли быть представлены в суд первой инстанции (абзац 1 части 2 статьи 268 АПК РФ). 

Обществом представлены счета, предъявленные Учреждением для оплаты на спорную сумму. Данные документы приобщены апелляционным судом к материалам дела (абзац 2 части 2 статьи 268 АПК РФ). 

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ. 

Как следует из материалов дела, 15.01.2021 между Фондом, страховыми медицинскими организациями, в том числе Обществом (далее – страховая медицинская организация), Учреждением (далее – организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 17 (далее – договор).

В соответствии с пунктом 1.1 договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 5.1 договора организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

В пункте 2 договора предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи приведены в приложении № 1 к настоящему договору. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи приведены в приложении № 2 к настоящему договору.

В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В пункте 14 договора указано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Учреждение в ноябре и декабре 2021 года оказало медицинскую помощь застрахованным лицам и предъявило к оплате Обществом счет от 06.12.2021 № 00000565 на сумму 5 292 623 рублей 07 копеек (по исправленной части, представлен 10.01.2022) и счет от 10.01.2022 № 00000005 на сумму 5 807 323 рублей 98 копеек, то есть на оплату оказанной медицинской помощи на общую сумму 11 099 947 рублей 05 копеек.

Заключением по результатам медико-экономического контроля от 21.01.2022 № 66 отказано в оплате на сумму 8 491 941 рубль 05 копеек (за круглосуточный стационар, по тарифам) по коду дефекта 1.6.3 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Отсутствие данной оплаты послужило основанием для обращения с Учреждения с настоящим иском в арбитражный суд.

Руководствуясь частью 14 статьи 38, частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 1.6.3 приложения Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Арбитражный суд Ярославской области отказал Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1.6.3 приложения Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку № 231н, основанием для отказа в оплате медицинской помощи является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 Приложения № 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2020 № 1055-п, территориальная программа обязательного медицинского страхования Ярославской области реализуется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах объемов утвержденных заданий и финансовых планов в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, имеющих лицензию на указанные виды медицинской помощи и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.

Из материалов дела следует, что в договоре (приложение № 2) Учреждению предусмотрен размер финансового обеспечения по специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, оплата которой осуществляется по тарифам, в объеме 51 345 660 рублей. Протоколом заседания Комиссии от 29.09.2021 № 11 Учреждению увеличено финансовое обеспечение по круглосуточному стационару на 40 866 293 рубля. 

Заключением от 21.01.2022 № 66 по результатам медико-экономического контроля счета установлено, что предъявленная Учреждением к оплате медицинская помощь по круглосуточному стационару (по тарифам) в объеме 8 491 941 рублей 05 копеек превышает размер финансового обеспечения, установленного решением Комиссии (код нарушения 1.6.3).

Позиция Учреждения, что протоколом заседания Комиссии от 10.08.2023 № 9 Учреждению выделено финансовое обеспечение для оплаты отказанных в 2021 году счетов по круглосуточному стационару, не принимается во внимание, так как в соответствии с приложением к этому протоколу выделено финансовое обеспечение для оплаты иными страховым медицинским организациям, а не АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

 В связи с этим Истцом представлены соответствующие заключения повторного медико-экономического контроля от 11.08.2023 № 76, от 11.08.2023 № 77, от 11.08.2023 № 78 по страховым медицинским организациям: АСП ООО «Капитал МС», ООО «СМК РЕСО-Мед» и ООО «СК «Ингосстрах-М». Заключение повторного медико-экономического контроля по страховой компании – Обществу не представлено.

Таким образом, из протокола заседания Комиссии от 10.08.2023 № 9 не следует, что было выделено дополнительное финансовое обеспечение Учреждению для оплаты Обществом. Согласно пояснений Общества, дополнительного финансового обеспечения Учреждению для оплаты Обществом выделено не было. Доказательств выделения Учреждению дополнительного финансового обеспечения для оплаты спорных случаев медицинской помощи не имеется, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют. Решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 26.07.2023 по делу №А82-17511/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Л.И. Черных

 

С.А. Бычихина

 

С.С. Волкова