ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-1012/2018

г. Киров

15 апреля 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 апреля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 апреля 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Барьяхтар И.Ю.,

судейПоляшовой Т.М., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области ФИО3, действующей на основании доверенности от 30.11.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества  с ограниченной ответственностью  «Клиника Современной Медицины»

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018 по делу № А17-1012/2018, принятое судом в составе судьи Шемякиной Е.Е., 

по иску общества  с ограниченной ответственностью  «Клиника Современной Медицины» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу  «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 1027739449913; ИНН 7717044533)

с участием в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>); Департамента здравоохранения Ивановской области (ОГРН  

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании долга и пени,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника Современной Медицины» (далее – истец, Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – ответчик, Компания) с иском о взыскании 197 826 рублей оплаты оказанных по договору медицинских услуг застрахованным лицам от 11.01.2016 № 42 и 3 536 рублей 14 копеек пени за период с 16.12.2017 по 18.02.2018.

Определением от 12.02.2018 Арбитражный суд Ивановской области принял исковое заявление к производству и назначил дело к рассмотрению в порядке упрощенного производства, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее – третье лицо, Фонд, ТФОМС по Ивановской области).

Определением арбитражного суда от 12.04.2018 судом осуществлен переход к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. 

Определением Арбитражного суда Ивановской области от 22.05.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Ивановской области (далее также – третье лицо, Департамент).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018 в удовлетворении исковых требований отказано.

Общество с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, поскольку суд применил закон, не подлежащий применению. Истец полагает, что в абзаце 2 страницы 9 решения суд имел в виду, деятельность Комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС создана на основании статьи 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее − Закон № 326-ФЗ). По мнению Общества, статья 7 Закона № 326-ФЗ устанавливает права и обязанности исключительно уполномоченного Федерального органа исполнительной власти и Федерального ФОМС, каковым не является Департамент, поэтому создание Департаментом  Комиссии по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО и  деятельность данной комиссии не регулируется статьей 7 Закона № 326-ФЗ. Согласно позиции истца, приказ Департамента от 10.03.2017 № 53 в части противоречий федеральным законам и нормативным правовым актам федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, является ничтожным нормативным актом, не создающим правовых последствий, и не подлежит применению. Общество указывает, что Федеральный закон № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) не делегировал субъектам Российской Федерации полномочия по регулированию отношений в сфере организации отбора застрахованных лиц и направления их для оказания медицинской помощи − проведения процедуры ЭКО; Ивановская область, как субъект Российской Федерации, вправе принимать лишь такие нормативные акты, относящиеся к законодательству в сфере охраны здоровья, принятие которых прямо предусмотрено Законом № 323-ФЗ, следовательно, приказ Департамента от 10.03.2017 № 53 является незаконным нормативным актом, не создающим правовых последствий, так как он не соответствует Закону № 323-ФЗ. Заявитель полагает, что суд первой инстанции применил не подлежащий применению Приказ Департамента от 10.03.2017  № 53 и не применил подлежащие применению Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, при этом суд сделал вывод об исключительном праве Комиссии Департамента направлять застрахованных лиц на проведение процедуры ЭКО, что противоречит статье 9 Закона  № 326-Ф3, пункту 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, пункту 8.24 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (далее также – Территориальная программа), части 4 статьи 21, частям 2, 5 статьи 70 Закона № 323-ФЗ. По мнению истца, при установлении соответствия закону порядка направления застрахованного лица для проведения ЭКО следует руководствоваться положениями статей 21 и 70 Закона № 323-ФЗ, согласно которым исключительно лечащий врач обладает полномочиями по выдаче направлений застрахованным лицам на проведение процедуры ЭКО.  При оценке правомерности оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам в части отсутствия направления на процедуру ЭКО, выданного Комиссией Департаментом, суд первой инстанции применил пункты 8.14, 8.21 Территориальной программы, согласно которым при оказании медицинской помощи в стационарных условиях может устанавливаться период ожидания и составляются листы ожидания оказания медицинской помощи; заявитель утверждает, что в силу пункта 2.5 и подпункта 3 пункта 4.3 Территориальной программы к проведению процедуры ЭКО в условиях дневного стационара не подлежат применению пункты 8.14, 8.21 Территориальной   программы  об  установлении   периода ожидания  оказания медицинской помощи. Истец ссылается на позицию суда о том, что оказание истцом медицинской помощи застрахованным лицам без получения последними направления Комиссии Департамента исключает признание данной медицинской помощи оказанной в рамках программы ОМС и не влечет обязанность ответчика по оплате медицинской помощи, однако несоответствие оказания истцом медицинской  помощи  правилам  Приказа Департамента  от  10.03.2017  № 53  не является нарушением требований территориальной программы ОМС, так как данный приказ противоречит законодательству, тогда как истец представил доказательства соблюдения при оказании медицинской помощи по программе ОМС застрахованным лицам правил и требований, установленных Законами  № 323-ФЗ и  № 326-ФЗ, Приказа Минздрава России от  26.04.2012 № 406н, Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год в Ивановской области и условий  договора. 

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения; указывает, что постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №  1403   утверждена   Программа   государственных   гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее − Программа государственных гарантий), составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования (далее − базовая программа ОМС); согласно разделу IV Программы государственных гарантий, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) (далее − ЭКО) осуществляются в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; раздел V Программы государственных гарантий (финансирование) также указывает, что мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий, включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС. Ссылаясь на положения статьи 35 Закона № 326-ФЗ, третье лицо указывает, что исходя из указанных выше норм, проведение мероприятий по ЭКО за счет средств ОМС ограничивается рамками базовой программы ОМС, то есть тем объемом предоставления данной медицинской помощи и тем объемом финансирования, которые установлены базовой программой ОМС. Фонд поясняет, что на основании Программы государственных гарантий в субъектах Российской Федерации ежегодно утверждается территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (далее − Территориальная программа) утверждена Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п и содержит аналогичные нормы о проведении ЭКО за счет средств ОМС. Согласно пункту 4.1 Территориальной программы мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) застрахованным лицам осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы   ОМС; пункт   5.2   Территориальной   программы   предусматривает, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение застрахованным лицам по применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации. Третье лицо отмечает, что в соответствии с положениями статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее − территориальная программа ОМС) является составной частью территориальной программы госгарантий. Фонд указывает, что стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда; для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее − Комиссия по ТП ОМС); объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по ТП ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Таким образом, как отмечает третье лицо, ограничение в отношении объемов финансирования медицинских организаций закреплено законодательно, а также в подзаконных актах федерального и регионального уровней, и тем самым является одним из принципов, обеспечивающих функционирование системы ОМС. Подробно доводы Фонда изложены в отзыве на апелляционную жалобу.

Компания в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения; указывает, что истцом фактически не оспаривается то обстоятельство, что согласно подпункту 3 пункта 4.3 Территориальной программы госгарантий, законченными случаями лечения при применении вспомогательных репродуктивных технологий экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), как и при оказании всей иной плановой специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, является объем лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, либо направление пациента на госпитализацию в круглосуточный стационар. В соответствии с пунктом 8.9 Территориальной программы госгарантий   возможно   наличие   очередности   на   оказание   плановой медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающие специализированную медицинскую помощь; при отсутствии ресурсных возможностей медицинской организации, а также при отказе пациента от направления в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи срок продлевается до полутора лет с обязательным ведением листа ожидания, уведомлением пациента с объяснением причин и указанием предполагаемого срока госпитализации; кроме того, на основании пункта 8.14 данной программы, оказание плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара гражданам осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Ивановской области, к которой прикреплен пациент, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, установленными нормативными актами Российской Федерации и Ивановской области с учетом установленного Территориальной программой госгарантий периода ожидания; в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Ответчик отмечает, что исходя из содержания пункта 8.8. Территориальной программы госгарантий, различий в общем порядке оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного и в условиях дневного стационара врачами-специалистами не имеется − она оказывается бесплатно и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Компания указывает, что согласно подпунктам 3 и 4 пункта 3 статьи 32 Федерального закона № 323-Ф3 медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара от стационарной медицинской помощи отличается тем, что первая из указанных проводится в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения; а вторая − в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение; поэтому определения «стационарно», в «условиях стационара» ответчик считает в контексте указанной территориальной программы относящимися к условиям дневного, так и круглосуточного стационара (без разделения по видам пребывания), за исключением случаев, когда напрямую указано «в условиях круглосуточного стационара» или дано иное однозначно исключающее условия дневного стационара определение. Таким образом, по мнению ответчика, Территориальная программа госгарантий, содержит положения, регламентирующие порядок оказания плановой специализированной медицинской помощи, включая услуги ЭКО с соблюдением очередности и наличием листов ожидания. Подробно доводы Компании изложены в отзыве на апелляционную жалобу.

Общество в дополнениях к апелляционной жалобе указало, что Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 10.03.2017 № 53 «О порядке предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования» формирует искусственную очередь; создание очереди на получение процедуры ЭКО не является следствием отсутствия возможности оказания данной медицинской помощи, а является следствием, во-первых, неправильного планирования Фондом необходимого размера финансирования данной процедуры, во-вторых, противоправного отказа Фонда воспользоваться средствами нормированного страхового запаса территориального фонда. Истец подчеркивает, что право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, установлено Конституцией Российской Федерации, федеральным законодательством, является безусловным и не может быть поставленным в зависимость от запланированного финансирования медицинской помощи Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Департамент здравоохранения Ивановской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 31.10.2018 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 02.11.2018 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании указанной статьи стороны и третьи лица надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы.

Судебное заседание, назначенное на 03.12.2018, откладывалось судом апелляционной инстанции в порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на 21.01.2019, на 18.02.2019, на 18.03.2019, на 11.04.2019.

В судебном заседании, назначенном на 03.12.2018, объявлялся перерыв до 10.12.2018.

Распоряжением председателя Второго арбитражного апелляционного суда от 07.12.2019 в порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Бармина Д.Ю. на судью Поляшову Т.М., в связи с чем судебное разбирательство в процессе рассмотрения дела осуществлялось с самого начала.

Стороны и третьи лица, за исключением Фонда, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей сторон и Департамента.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции участвующий в рассмотрении дела представитель Фонда поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, в спорный период Общество было включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), являющийся приложением № 2 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п (т.1 л.д. 24).

Также Общество включено в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по базовой и сверх базовой ТПОМС с учетом уровня организации медицинской помощи и способов оплаты, являющийся приложением № 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год (т.1 л.д. 25), а также в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара по базовой ТПОМС с учетом уровней (подуровней) организации медицинской помощи и способов оплаты,  являющийся приложением № 6 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год (т.1 л.д. 26).

Между Компанией (страховая медицинская организация) и Обществом (организация) в редакции дополнительного  соглашения от 19.04.2016 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 86 (далее – договор, т.1 л.д. 27-32), согласно пункту 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с договором Общество взяло на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2 договора), а Компания − оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС  (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка России, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Пунктом 9 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря того года, в котором он был заключен.

В период действия договора застрахованным в Компании лицам (пациенты С. – полис ОМС № 3753010883000095, А. – полис ОМС № 375810895000053) были оказаны медицинские услуги по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения, в подтверждение чего в материалы дела представлены акты оказанных услуг от 23.09.2017 № 92997, от 01.11.2017 № 107993 (т.1 л.д. 11-12). Оказание спорных услуг проведено на основании направлений для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданных врачом Общества ФИО4 (т.2 л.д. 105-106).

Согласно приложению № 22 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год стоимость законченного случая лечения по заболеванию, включенному в клинико-статистическую группу «Экстракорпоральное оплодотворение», с 01.09.2017 составляла 98 913 рублей.

Во исполнение Порядка предъявления и организации оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Ивановской области на 2017 год, установленного в Приложении № 26 к Тарифному соглашению к сфере ОМС на территории Ивановской области на 2017 год, истец направил соответствующие счета в адрес ТФОМС по Ивановской области, однако последний отказал в принятии счетов к оплате с указанием причин отказа – «45», а именно превышение объема план-задания, и «81», а именно нарушение срока представления счета к оплате.

Общество направило в адрес Компании письмо от 30.11.2017 с требованием немедленно оплатить стоимость оказанных по программе ОМС медицинских услуг в сумме 197 826 рублей (т.1 л.д. 39).

Также письмом от 13.12.2017 Общество направило в адрес Компании счет на оплату медицинских услуг от 12.12.2017 № 211 на сумму 197 826 рублей (т.1 л.д. 42).

Письмом  от 15.12.2017 Компания ответила Обществу, что Порядок предъявления счетов к оплате прописан в приложении № 26 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2017 год, которым не предусмотрено предъявление счетов страховой медицинской организации без автоматизированной обработки счетов территориальным фондом ОМС. Также ответчик указал, что истцом нарушен срок (25 рабочих дней), в течение которого истец имел право предъявить к оплате счета к оплате за оказанную медицинскую помощь.

Неисполнение ответчиком требований, изложенных в письмах истца, послужило основанием для обращения истца в Арбитражный суд Ивановской области с иском по настоящему делу.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителя третьего лица, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

В силу требований статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Законом № 323-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ (пункт 1 части 1 статьи 20).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации. 

В соответствии со статьями 12-14 Закона №326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

На основании статьи 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 

1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 38 Закона  № 326-ФЗ); 

2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

В силу статей 1, 6, части 5 статьи 15, статьи 20, статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами ОМС. 

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. 

Согласно части 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно части 1 статьи 3 Закона  № 323-ФЗ, части 1 статьи  2 Закона №326-ФЗ законодательство в сфере ОМС регулируются, в числе прочего, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 №1403), пунктом 4.1 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов (утверждена Постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 №451-п) в рамках базовой программы ОМС за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются, в числе прочего, мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

Данными программами не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 №107н) медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий пациентам с бесплодием оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

На основании пункта 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 8.24 Территориальной программы для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

При предоставлении первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники (пункт 8.28 Территориальной программы). 

Оказание плановой специализированной медицинской помощи в условиях стационара гражданам осуществляется бесплатно по направлению медицинской организации Ивановской области, к которой прикреплен пациент, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, установленными нормативными актами Российской Федерации и Ивановской области с учетом установленного Территориальной программой госгарантий периода ожидания (пункт 8.14 Территориальной программы).

В силу пункта 8.21 Территориальной программы в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Смыслом ведения листа ожидания является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту). Именно поэтому в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации должны установить сроки ожидания медицинской помощи, в соответствии с которыми и ведутся листы ожидания. Сроки ожидания определяются с учетом загрузки медицинских учреждений, оказывающих плановую специализированную помощь.

Спорные медицинские услуги (ЭКО) оказываются гражданам по направлениям, оформленным в соответствии с установленным статьей 7 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с порядком отбора и направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, осуществляемой в соответствии с листами ожидания, формируемыми комиссией субъекта Российской Федерации.

Порядок предоставления медицинской помощи при бесплодии с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе порядок направления граждан Ивановской области для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден Приказом Департамента здравоохранения Ивановской области от 10.03.2017  № 53.

Согласно пунктам 3, 4 раздела 3 Положения о комиссии Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденного данным Приказом, решение о включении в лист ожидания, о направлении либо отказе в направлении гражданина на ЭКО принимает комиссия Департамента здравоохранения Ивановской области по отбору граждан для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом очередности и плановых объемов на текущий год.

При рассмотрении довода истца о том, что при установлении соответствия закону порядка направления застрахованного лица для проведения ЭКО следует руководствоваться положениями статей 21 и 70 Федерального закона № 323-ФЗ,  согласно которым исключительно лечащий врач обладает полномочиями по выдаче направлений застрахованным лицам на проведение процедуры ЭКО, апелляционный суд учитывает следующее.

Пунктом 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Согласно части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. 

В силу пункта 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача (часть 1 статьи 70 Закона № 323-ФЗ). 

Соответственно, направление для получения специализированной медицинской помощи по смыслу части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ может быть выдано именно одним из указанных врачей. 

Таким образом, для получения направления на оказание специализированной медицинской помощи посредством процедуры ЭКО за счет средств ОМС направление пациенту должно выдаваться не любым врачом, а лечащим врачом медицинской организации, которую застрахованный гражданин выбрал для оказания первичной медико-санитарной помощи. 

В соответствии с пунктами 13-16 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

В рамках рассмотрения настоящего спора доказательств соблюдения Обществом вышеуказанного порядка не представлено, с учетом чего ссылки заявителя апелляционной жалобы на соблюдение им процедуры выдачи направления на ЭКО, не могут быть признаны обоснованными. 

При таких обстоятельствах, поскольку услуги пациентам С. и А. были оказаны не по направлениям уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, а по направлениям для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, выданным врачом Общества, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания спорных медицинских услуг в рамках ОМС является несоответствием оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, что не влечет обязательств по ее оплате.

При этом истец письмом от 15.06.2017 № 102 (т.2 л.д. 58) обращался к директору Департамента здравоохранения Ивановской области в просьбой о выделении  дополнительных объемов на оказание медицинской помощи, в ответ на которое  в выделении дополнительных объемов истцу было отказано (т.2 л.д. 59-70), то есть на момент оказания спорных услуг Общество было осведомлено о сложившейся ситуации по финансированию ЭКО.

Довод Общества об отзыве письма Минздрава России от 29.03.2016  № 15-4/10/2-1895 и о том, что приказ Департамента от 10.03.2017 № 53  частично противоречит федеральным законам Российской Федерации и нормативным правовым актам федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, то есть является ничтожным нормативным актом, не создает правовых последствий, и не подлежит применению, апелляционный суд отклоняет в силу его противоречия части 2 статьи 7 и пункту «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации, а также части 1 статьи 3 Закона  № 323-ФЗ.

Приказом Департамента от 10.03.2017 №53 утверждены состав и положение о Комиссии по ЭКО, основными задачами которой являются формирование и упорядочение потока пациентов путем составления листов ожидания, а также осуществление контроля за соблюдением очередности при оказании медицинской помощи при лечении бесплодия с помощью ЭКО. 

Данный приказ является актом исполнительного органа государственной власти Ивановской области в соответствии с установленной компетенцией и в рамках предоставленных этому органу полномочий; в установленном порядке  указанный приказ не признан незаконным или недействующим.

В то же время наличие очередности не лишает пациента права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС и не служит основанием для отказа в оказании медицинской помощи, а свидетельствует о том, что гарантированная медицинская помощь будет оказана в другой период времени.

Предоставление медицинской помощи, минуя лист ожидания, фактически является нарушением требований Территориальной программы государственных гарантий в сфере оказания медицинских услуг. 

Довод Истца о наличии у застрахованных лиц права на получение бесплатной медицинской помощи, включенной в Программу государственных гарантий, апелляционный суд оценивает исходя из следующего.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ  не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из правовой позиции, изложенной Верховным Судом Российской Федерации в Определении от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

В силу требований статьи 65 АПК РФ при возникновении спорных ситуаций медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае при проведении проверки предъявленных к оплате счетов по оказанию плановой медицинской помощи по ЭКО пациентам С. и А. судом первой инстанции установлено не только превышение объемов оказанной медицинской помощи, но и нарушение медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению таких медицинских услуг, а именно нарушен порядок предоставления такой помощи, оказанной, в том числе, с нарушением прав иных граждан, нуждающихся в получении медицинской помощи по ЭКО (п.8.9 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 23.12.2016 № 451-п).

При этом суд апелляционной инстанции учитывает, что то обстоятельство, что Комиссия не является субъектом обязательного медицинского страхования,  так как она не уполномочена принимать каких-либо решений об оплате или неоплате медицинской помощи за счет средств ОМС, не устанавливает или изменяет тарифы на оплату оказанной по ОМС медицинской помощи.

При совокупности изложенных обстоятельств, Второй арбитражный апелляционный суд приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018 является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения жалобы истца по изложенным в ней доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 21.09.2018 по делу № А17-1012/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Клиника Современной Медицины" – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ивановской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

И.Ю. Барьяхтар

Т.М. Поляшова

ФИО1