АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

Театральный переулок, дом 10, г. Биробиджан, Еврейская автономная область, 679016

E-mail: info@eao.arbitr.ru, сайт: http://eao.arbitr.ru, тел./факс: (42622) 2-37-98

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А16-289/2020

г. Биробиджан

04 февраля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2021 года. Полный текст решения изготовлен 04 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Еврейской автономной области в составе:

судьи Завалиной О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 1027900509460, ИНН 7900002420)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 18 778 446 рублей 97 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (г. Биробиджан Еврейской автономной области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии ФИО3 – представителя истца по доверенности от 17.02.2020, ФИО4 – представителя ответчика по доверенности от 02.11.2020 № 95/20,

УСТАНОВИЛ:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Онкологический диспансер" (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – Общество) о взыскании 506 117 рублей 36 копеек задолженности за оказанные в сентябре 2019 года по договору от 29.12.2018 № 15 медицинские услуги.

Определением от 03.02.2020 заявление принято судом с рассмотрением в порядке упрощенного производства.

Определением от 06.03.2020 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства на основании части 5 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определением от 28.05.2020 принято заявленное истцом увеличение размера исковых требований до 18 905 370 рублей 48 копеек, составляющих задолженность за сентябрь – ноябрь 2019 года, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (далее – ТФОМС, Фонд).

Протокольным определением от 07.12.2020 арбитражный суд принял заявленное Учреждением уменьшение размера исковых требований до 18 778 446 рублей 97 копеек.

В обоснование заявленных требований Учреждение указало, что во исполнение договора от 29.12.2018 № 15 в заявленный исковой период в рамках программы обязательного медицинского страхования оказало застрахованным лицам медицинские услуги в условиях дневного стационара сверх согласованных объемов, данные услуги подпадают под страховое обеспечение и подлежат оплате в полном объеме страховой медицинской организацией, поскольку в соответствии с действующим законодательством возможность оказания гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.

В отзыве и дополнениях к нему ответчик не признал требования, привел следующие доводы. Общество получает целевые средства от ТФОМС в пределах утвержденных объемов финансирования и не могло исполнить обязательства по оплате дополнительно оказанных услуг, так как целевые денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных для истца объемов, у него отсутствовали, надлежащим ответчиком по настоящему спору является Фонд. Учреждение имело возможность своевременно обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявкой о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи, однако, сделало это одновременно с подачей настоящего иска в суд, решение комиссии не оспорило, договором установлено ограничение размера страхового возмещения пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в ходе мероприятий первичного медико-экономического контроля счетов истца установлено предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного объема, акты медико-экономического контроля Учреждение не оспорило, установленных законом оснований для обращения в ТФОМС за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса у ответчика не имелось, требования истца направлены на одностороннее изменение договора от 29.12.2018 № 15, что недопустимо, при отсутствии объемов медицинской помощи Учреждение обязано было информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, не представлено.

В возражениях на отзыв Учреждение отклонило доводы ответчика, указав, что отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерации и социальным законодательством права граждан, превышение фактических расходов медицинской организации над запланированными не может служить основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности Учреждения.

В отзыве от 11.06.2020 Фонд заявил, что финансовые средства, определенные на финансовое обеспечение организации ОМС на 2019 год, израсходованы полностью, принятие к оплате объемов медицинской помощи, не обеспеченных финансовыми средствами, недопустимо, оплата медицинской помощи, выполненной одной организацией сверх объемов, установленных комиссией, повлечет недостаток финансовых средств для оплаты объемов, выполняемых остальными медицинскими организациями в пределах установленных плановых заданий.

В судебном заседании представитель истца настаивала на удовлетворении исковых требованиям, привела доводы, изложенные в заявлении, дополнительно пояснила, что на территории Еврейской автономной области истец является единственным медицинским учреждением, оказывающим медицинскую помощь по ОМС онкологическим больным; учитывая специфику заболеваний такого рода, отсрочка оказания медицинской помощи может повлечь ухудшение состояния пациента.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения иска по основаниям, указанным в отзыве и дополнениях к нему, заявил об отсутствии вины Общества в том, что оказанные Учреждением услуги не оплачены.

На основании части 5 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

Из представленных документов следует, что Учреждение включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, утвержденной постановлением правительства Еврейской автономной области от 05.03.2019 № 55-пп, и отнесено к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в системе ОМС.

Ответчик осуществляет деятельность по медицинскому страхованию, имеет лицензию на обязательное медицинское страхование от 16.11.2018 серии ОС № 3676-01; на территории Еврейской автономной области действует филиал Общества.

Сторонами заключен договор от 29.12.2018 № 15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01 января по 31 декабря 2019 года. 

По условиям названного договора истец обязался при наступлении страхового случая бесплатно оказывать застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункты 1, 5.1, 5.2). 

В соответствии с пунктами 1, 4.1 договора ответчик принял обязательство оплачивать оказанную истцом помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Учреждения на основании выставленных последним счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца, следующего за расчетным.

В приложении № 1 к договору (Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год ОГБУЗ "Онкологический диспансер" для лиц, застрахованных в филиале ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Еврейской автономной области) стороны предусмотрели такой вид медицинской помощи, как случаи лечения в условиях дневного стационара, в том числе по профилю "онкология", согласовали объемы медицинской помощи на 2019 год и их стоимость по территориальной программе ОМС.

В соответствии с условиями договора Учреждение выставило Обществу счет от 30.12.2019 № 13 на оплату выполненных объемов медицинской помощи, предоставило реестры медицинских услуг.

По результатам медико-экономического контроля указанных документов ответчик составил акт от 10.01.2020 № 455, в котором признал не подлежащими оплате 96 случаев оказания медицинских услуг в условиях дневного стационара на сумму 18 905 370 рублей 48 копеек (в том числе: 4 случая за сентябрь 2019 года на сумму 506 117 рублей 36 копеек, 20 случаев за октябрь 2019 года на сумму 7 633 427 рублей 25 копеек, 72 случая за ноябрь 2019 года на сумму 10 765 825 рублей 87 копеек) в связи с превышением объема оказанных услуг над объемами, установленными территориальной программой ОМС. Спорные случаи поименованы в приложении № 2 к акту (том 1 л.д. 19, 20, 144-150).

В направленной в адрес Общества претензии от 19.12.2019 № 0110/886 Учреждение просило оплатить стоимость фактически оказанных услуг.

Общество отклонило претензию, указав, что оплата произведена в пределах объемов медицинской помощи, установленных по территориальной программе ОМС на 2019 год, что соответствует пункту 4.1 договора от 29.12.2018 № 15.

Учитывая изложенное, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела ответчиком произведена медико-экономическая экспертиза всех спорных случаев, в 11-ти случаях медицинские карты пациентов направлены на экспертизу качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества 7-ми случаев выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, составлены акты экспертизы качества и экспертные заключения от 14.08.2020 № 22644/625665, 22644/625674, 22644/625673, 22644/625672, 22644/625671, 22644/625670, 22644/625669, в которых рекомендовано уменьшить предъявленную к оплате стоимость этих услуг в общей сумме 1 124 824 рублей 52 копеек на 128 846 рублей 41 копейку (том 5 л.д. 22-37).

Не согласившись с выводами экспертов Общества, Учреждение направило претензию в ТФОМС для разрешения разногласий.

В ходе повторной (целевой) экспертизы, проведенной по поручению Фонда, подтверждены выводы эксперта Общества в отношении шести случаев на сумму 126 923 рубля 50 копеек (том 5 л.д. 89-108).

Истец признал результаты повторной экспертизы и уменьшил размер исковых требований до 18 778 446 рублей 97 копеек.

Заслушав объяснения участников процесса, изучив и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд находит требования Учреждения обоснованными и подлежащими полному удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации урегулированы в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее – Закон № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в период спорных правоотношений).

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Факт оказания Учреждением медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема подтверждается представленными доказательствами и не оспаривается ответчиком и третьим лицом.

Так, базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС предусмотрено оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, в том числе по профилю "онкология".

В материалах дела имеются акты медико-экономической экспертизы всех предъявленных к оплате спорных 96-ти случаев и акты экспертизы качества медицинской помощи 11-ти случаев.

Указанные акты не оспорены, возражения в отношении выводов экспертов не представлены, ходатайство о назначении судебной экспертизы не заявлялось. Доводы о ненадлежащем качестве услуг, оказанных в 85-ти случаях, по которым не проводилась экспертиза качества, ответчик не приводит. Всю необходимую документацию, включая медицинские карты пациентов, Учреждение направляло Обществу.

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае Обществом отказано в оплате оказанных Учреждением медицинских услуг только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

С учетом изложенного требование истца о взыскании 18 778 446 рублей 97 копеек стоимости медицинской помощи, оказанной в период с сентября по ноябрь 2019 года по обязательному медицинскому страхованию подлежит удовлетворению.

Изложенные в отзывах ответчика и третьего лица доводы суд отклоняет, поскольку они не имеют правового значения и не опровергают указанные выводы суда.

В силу действующего законодательства и договора от 29.12.2018 № 15 именно Общество является лицом, обязанным оплатить оказанные Учреждением услуги по предоставлению медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным у ответчика.

Довод о том, что истец не предпринимал мер для увеличения установленных ему объемов, опровергается представленными доказательствами: письмом от 05.09.2019 № 0110/573, на которое ответ не получен, письмом от 27.01.2020 № 0110/56, которое фактически оставлено без удовлетворения.

То обстоятельство, что истец не оспорил отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, не может служить основанием для отказа в настоящем иске, так как не лишает истца права использовать иные процессуальные методы для возмещения случаев оказания медицинской помощи в связи с перевыполнением установленных объемов.

При этом суд признает обоснованным довод Учреждения об отсутствии у него права отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, несмотря на факт превышения установленных объемов. 

Также согласно информации Фонда от 10.12.2020 № 01-13/2233 истец является единственным учреждением, которым в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в 2019 году оказывалась медицинская помощь по профилю "онкология" в условиях дневного стационара (том 6 л.д. 25). Доказательств обратного суду не представлено.

Возражения третьего лица о том, что финансовые средства, определенные на финансовое обеспечение организации ОМС на 2019 год, полностью израсходованы, а оплата услуг, оказанных сверх установленных объемов, повлечет невозможность оплаты плановых заданий иных медицинских организаций, также не могут служить основанием для отказа в удовлетворении требований истца.

При обращении в арбитражный суд с настоящим иском Учреждение уплатило в федеральный бюджет 13 122 рубля государственной пошлины по платежному поручению от 23.01.2020 № 750338.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Принимая во внимание результаты рассмотрения дела и на основании приведенной нормы права с ответчика в пользу истца следует взыскать 13 122 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Учитывая, что фактически возникновение настоящего спора не связано с виновными действиями (бездействием) Общества, суд полагает возможным освободить ответчика от уплаты в федеральный бюджет оставшейся суммы государственной пошлины в размере 103 770 рублей применительно к пункту 2 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

реШил:

исковые требования областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" удовлетворить полностью. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Онкологический диспансер" 18 778 446 рублей 97 копеек, составляющих стоимость медицинской помощи, оказанной в период с сентября по ноябрь 2019 года по обязательному медицинскому страхованию, а также 13 122 рубля судебных расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение арбитражным судом настоящего спора.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в течение месяца с даты его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Еврейской автономной области.

Судья

ФИО1