239/2023-261227(2) 

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16062/2023

г. Хабаровск

28 декабря 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 27 декабря 2023 года. Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045,  

<

...>, пом.3.01; 680000, 

<

...>)  

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения  «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681013, Хабаровский край, г. Комсомольск-на- Амуре, ул. Димитрова, 4)  

о взыскании 1 214 677 руб. 40 коп. при участии: 

от истца – ФИО2 по дов. от 01.04.2023 № Д377/2023,  

от ответчика – не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен  надлежащим образом.  

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания,  страховая медицинская организация) обратилось в суд с иском к КГБУЗ «Городская  больница № 7» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафов по  договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию в размере 1 214 677 руб. 40 коп.  

В судебном заседании представитель истца поддержала исковые требования в  полном объеме.  

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, отзыв на  иск не представил.  

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика на основании части 3  статьи 156 АПК РФ.  

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд  

УСТАНОВИЛ 

Сторонами на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об  ОМС, Федеральный закон) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 20.11.2018 № 44, по условиям  

которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь  застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая  медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в  соответствии с территориальной программой ОМС.  

В порядке пункта 2.1 договора страховая медицинская организация вправе  получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления  контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи  застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской  помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенном договором, осуществлять  проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в  соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.  

Пунктом 2.2 договора закреплено, при выявлении нарушений условий договора  страховая медицинская организация вправе не оплачивать или оплачивать не полностью  затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи; требовать возврата  средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской  организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в  соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326- ФЗ).  

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов  медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением  комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к  настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи  по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального  фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления  указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и  реестров счетов.  

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация  обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии  с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФОМС в соответствии  с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества  медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в  сроки, определенные порядком организации контроля.  

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской  организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи,  изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской  помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и  оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества  медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля,  медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том  числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации (пункт 5.4  договора).  

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение  обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством  Российской Федерации.  

25.01.2021 между сторонами заключен аналогичный договор № 44/08-21.  

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором  возмездного оказания услуг.  

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные  ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.  

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации  были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской  помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты  с указанием кодов дефектов и размера штрафов:  

 № 

Решение  

Код  дефе  кта  

Акты 

Экспертный вывод 

Кол-во случ. 

Расчет 

Штраф, руб. 

1. 

2414 от  20.11.2020  

4.1 

МЭЭ № 270053/2- 

011779 

Непредставление первичной  медицинской документации,  подтверждающей факт оказания  медицинской помощи, без объективных  причин  

322 

1618,60 руб.*1,0*322 

521189,20 

4.6.2 

МЭЭ № 270053/2- 

011779 

Включение в счет на оплату медицинской  помощи при отсутствии в медицинском  документе сведений, подтверждающих  факт оказания медицинской помощи  пациенту  

34 

1618,60 руб.*1,0*34 

55032,40 

2. 

2415 от  20.11.2020  

4.1 

МЭЭ № 270053/2-

011787,011780  

Непредставление первичной  медицинской документации,  подтверждающей факт оказания  медицинской помощи, без объективных  причин  

2 

1618,60 руб.*1,0*2 

3237,20 

3. 

2479 от  18.12.2020  

4.6.1 

ЭКМП № 270053/6- 

000024 

Некорректное применение тарифа 

2 

19486,84 руб.*0,3*2 

11692,10 

4. 

2480 от  18.12.2020  

4.1 

МЭЭ № 270053/2- 011773, 270053/2011781,  

270053/5-000024,  270053/5-000026,  270053/5-000028,  270053/5-000030  

Непредставление первичной  медицинской документации,  подтверждающей факт оказания  медицинской помощи, без объективных  причин  

58 

1618,60 руб.*1,0*58 

93878,80 

5. 

2481 от  18.12.2020  

4.6.2 

МЭЭ № 270053/2- 

011777 

Включение в счет на оплату медицинской  помощи при отсутствии в медицинском  документе сведений, подтверждающих  факт оказания медицинской помощи  пациенту  

10 

1618,60 руб.*1,0*10 

16186,00 

4.1 

МЭЭ № 270053/2- 

011777 

Непредставление первичной  медицинской документации,  подтверждающей факт оказания  медицинской помощи, без объективных  причин  

272 

1618,60 руб.*1,0*272 

440259,20 

6. 

2482 от  18.12.2020  

1.1.3 

МЭЭ № 270053/2- 

011775 

Нарушение условий оказания  медицинской помощи, отсутствует  информация о постановке пациента на  диспансерный учет  

3 

1618,60 руб.*0,3*3 

1456,74 

4.1 

МЭЭ № 270053/2- 

011775 

Непредставление первичной  медицинской документации,  подтверждающей факт оказания  медицинской помощи, без объективных  причин  

3 

1618,60 руб.*1,0*3 

4855,80 

7. 

2483 от  18.12.2020  

1.2.1 

МЭЭ № 171  

Необоснованный отказ застрахованному  лицу в оказании медицинской помощи, не  повлекший ухудшения  

1 

1618,60 руб.*1,0*1 

1618,60 

8. 

2484 от 

18.12.2020  

1.1.3 

МЭЭ № 117, 159  

Нарушение условий оказания  медицинской помощи: сроков ожидания  

2 

1618,60 руб.*0,3*2 

971,16 

9. 

2485 от 

18.12.2020  

3.7 

ЭКМП № 

270053/4-000092  

Необоснованная госпитализация  

2 

19486,84 руб.*0,3*2 

11692,10 

10. 

2600 от 

19.02.2021  

3.12 

ЭКМП № 

270053/4-000095  

Наличие расхождений клинического и  патологоанатомического диагнозов  второй категории  

1 

19486,84 руб.*1,0*1 

19486,84 

11. 

2601 от 

19.02.2021  

3.7 

ЭКМП № 

270053/4-000108  

Необоснованная госпитализация  

2 

19486,84 руб.*0,3*2 

11692,10 

12. 

1405 от  

20.04.2021  

3.12 

ЭКМП № 

270053/4-000081  

Наличие расхождений клинического и  патологоанатомического диагнозов  второй категории  

1 

19486,84 руб.*1,0*1 

19486,84  

1.1.3 

ЭКМП № 

270053/4-000197  

Нарушение условий оказания  медицинской помощи: сроков ожидания  

4 

1618,60 руб.*0,3*4 

1942,32  

Решения об уплате штрафов с указанными актами экспертиз направлены  ответчику, что подтверждается материалами дела. Нарушения установлены по  результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи,  акты по которым также направлены ответчику.  

Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 8202 от 18.08.2021) об  уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.  

Указанные обстоятельства послужили основаниям для обращения истца в суд с  настоящим иском.  

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично исходя из следующего. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и  на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного  медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.  

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона  об ОМС).  

Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное  оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены  указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.  

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских  организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является  возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а  также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное  оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества,  предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя  методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской  помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского  страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской  помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью,  указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30  Закона об ОМС.  

Согласно положениям Порядка организации и проведения контроля объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 6 (далее  – Порядок № 36), действовавшего спорный период, результатом контроля в соответствии с  договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи  

(уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией  штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества.  

В соответствии с пунктами 26, 27, 50, 51 Порядка № 36, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются  соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию,  один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы,  оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом  обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к  медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи  (уменьшения оплаты медицинской помощи).  

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и  условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного  медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона ОМС).  

Пунктом 88 Порядка № 36 установлено, что уплата медицинской организацией  штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения)  оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на  основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.  

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила ОМС,  действующие с 28.05.2019. Пунктом 149 указанных Правил утверждены формулы для  расчета штрафов, применяемых к медицинской организации за неоказание,  несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества  при оказании медицинской помощи в условиях стационара, в амбулаторных условиях, при  оказании скорой медицинской помощи.  

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашениях о тарифах  на 2020, 2021 годы в виде соответствующих перечней (приложения № 31, № 29 к  соглашениям).  

В соответствии со сложившейся практикой суд считает не подлежащими  удовлетворению требования истца в части штрафов по кодам 4.6.1, 4.6.2, а именно, за  непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания  застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без  объективных причин, за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии  в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской  помощи пациенту.  

Коды дефектов 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу   № 36, объединяющим в себе дефекты оформления медицинской документации в  медицинской организации.  

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения  (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 1 146 330 руб. 70  коп.) в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или  оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к  нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по  части 8 статьи 39 Закона об ОМС.  

Выявленные истцом нарушения при оформлении медицинской организацией  медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения  ответчиком учетно-отчетной документации, являются устранимыми. К медицинской  организации применена мера ответственности в виде неоплаты медицинской помощи.  Доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о неоказании,  несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества  не представлены.  

При таких обстоятельствах, у суда не имеется оснований в отсутствие  доказательств считать, что медицинская помощь не была оказана больницей,  несвоевременно оказана либо оказана ненадлежащего качества. Соответственно, в данной  части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.  

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются  выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской  помощи ненадлежащего качества ответчиком, в связи с чем требования истца о взыскании  штрафа в размере 68 346 руб. 70 коп. (по кодам нарушений 1.1.3, 1.2.1, 3.7, 3.12) являются  обоснованными и подлежат удовлетворению.  

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы истца по уплате государственной пошлине в  размере 2 128 руб. 42 коп. относятся на ответчика пропорционально размеру  удовлетворенных требований. В остальной части государственная пошлина относится на  истца.  

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд  

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично. 

Взыскать КГБУЗ «Городская больница № 7» (ОГРН 

<

***>) в пользу АО  «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>) 68 346 руб. 70 коп.  штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 1 414 руб.  96 коп.  

В остальной части в иске отказать. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его  принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В  случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено,  вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда  апелляционной инстанции.  

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой  арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в  кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух  месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом  рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд  апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи  апелляционной жалобы.  

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд  апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.  

Судья А.В. Бутковский