АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А43-18829/2022

30 мая 2023 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2023.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В.,

судей Шемякиной О.А., Шутиковой Т.В.,

 

при участии представителя

от истца: ФИО1 (доверенность от 01.02.2023)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области              «Городская поликлиника № 17 Московского района г. Нижнего Новгорода»

 

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2022 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 30.01.2023

по делу № А43-18829/2022 

 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 17 Московского района г. Нижнего Новгорода» 

(ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) 

о взыскании 493 104 рублей 78 копеек штрафа

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», Общество) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 17 Московского района г. Нижнего Новгорода» (далее  –Учреждение) о взыскании 493 104 рублей 78 копеек штрафа за нарушение ответчиком условий договора от 25.01.2021 № 110-ОМС в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Решением от 18.10.2022 Арбитражный суд Нижегородской области удовлетворил исковые требования Общества в заявленном размере.

Постановлением апелляционного суда от 30.01.2023 решение суда оставлено без изменения.

Учреждение не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель считает, что суды неправильно применили нормы материального права и неверно установили обстоятельства дела. По его мнению, основания для взыскания с Поликлиники штрафа у судов отсутствовали. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области в нарушение требований пунктов 3 и 4 статьи 43  Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) допущено бездействие, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы, что лишило Учреждение возможности обжалования и защиты своих интересов путем обращения в суд.  ООО «Капитал МС» неправомерно применило код нарушения 3.7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 36 от 28.02.2019, поскольку указанный приказ не действовал в период проведения проверки.

Подробно доводы заявителя приведены в кассационной жалобе и поддержаны его представителем в судебном заседании.

Общество в письменном отзыве отклонило доводы жалобы, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в его отсутствие.

Законность принятых судебных актов проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, страховая медицинская организациея ООО «Капитал МС» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Нижегородской области, Учреждение и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021                     № 110-ОМС (далее – договор) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 за № 62056).

На основании договора медицинская организация приняла на себя обязательства оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (приложение № 1 к договору), а Общество, как страховая медицинская организация, приняло на себя обязательство оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1, 1.1, 2, 7.1 договора).

В силу пункта 24 договора стороны договора не вправе в одностороннем порядке отказаться от его исполнения.

Согласно пунктам 7, 7.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010                     № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –

Закон № 326-ФЗ) медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направление заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обществом в 2021 году проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

По результатам МЭЭ страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» в 126 случаях лечения в условиях стационара на дому выявлено нарушение по коду дефекта 3.7 Приложения № 8 к Приказу № 36 – «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

По итогам экспертизы Общество составило акт медико – экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 № 056-э/т-36844-12/20Д.

В силу пунктов 4, 4.3 договора Общество, как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

За нарушение при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленное в 2021 году, предусмотренное кодом дефекта 3.7 установлен штраф в размере 3 913 рублей 53 копеек (13045,10 х 0,3) за каждый случай лечения. Размер санкций по расчету истца за 126 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 493 104 рубля 78 копеек.

По результатам проведенных экспертных мероприятий и в соответствии с указанными актами экспертиз истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 493 104 рубля 78 копеек.

Общество в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 7.3 договора и пунктами 76, 78 Приказа № 36 передало акт экспертизы, содержащий результаты контроля, ответчику, а также решение, содержащее сведения, указанные в пункте 78 Приказа № 36, к акту об уплате медицинской организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации в течение одного месяца с момента получения Решения. Решение истца к акту экспертизы оставлены ответчиком без удовлетворения.

Ответчику направлена претензия от 11.03.2022 № 1335 об уплате штрафа в размере 493 104 рублей 78 копеек в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения претензии, которая оставлена последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Руководствуясь статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона № 326-ФЗ, Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020, приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (вступил в силу с 25.05.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», суд первой инстанции удовлетворил заявленное требование.

Первый арбитражный апелляционный суд оставил решение суда без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании частей 1, 2, 3, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), действующий в период предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка № 36 Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

   Из пункта 27 Порядка № 36 следует, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 53 Порядка № 36 территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка № 36).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи (пункт 55 Порядка № 36).

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка № 36 реэкспертиза проводится, в том числе, в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Факт допущенных Учреждением нарушений при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара, выявленных в ходе экспертизы, и наличие оснований для начисления штрафа в размере 493 104 рублей 78 копеек, судами установлен.

Вопрос обжалования акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021 № 056-э/т-36844-12/20Д с решением путем направления в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области письменной претензии был предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций.

Довод о бездействии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области правомерно отклонен судами со ссылкой на предмет настоящего спора. Данный довод может являться предметом отдельного судебного разбирательства при рассмотрении судом соответствующего заявления Учреждения к Фонду.

При таких обстоятельствах суды пришли к выводу о том, что результаты проведенной медико-экономической экспертизы страхового случая от 28.06.2021  № 056-э/т-36844-12/20Д в установленном законом порядке не оспорены.

Довод Поликлиники о неправомерном применении истцом от 28.02.2019 Приказа             № 36 был предметом рассмотрения судов обеих инстанций и правомерно признан несостоятельным.

   С 29.06.2019 вступил в силу Порядок № 36, который приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 № 38н признан утратившим силу с 24.05.2021.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021                     № 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок               № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Из разъяснений, изложенных в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 КАС РФ и главы 24 АПК РФ», следует, что при разрешении споров, рассматриваемых по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ, суд применяет нормы материального права, которые действовали во время возникновения правоотношения с участием административного истца (заявителя), если из федерального закона не вытекает иное (часть 5 статьи 15 КАС РФ, часть 5 статьи 3 и часть 1 статьи 13 АПК РФ).

При этом приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н не содержит положений о распространении его действия на ранее возникшие правоотношения.

 Учитывая, что на момент совершения Учреждением вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36, суды правомерно признали, что к спорным правоотношениям подлежит применению Порядок № 36.

Совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243 (далее – письмо от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243) для использования в работе до 01.07.2021 определена таблица соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

На основании этого письма содержание кодов нарушений в Приказе № 231н и ранее действующим Приказе № 36 не изменилось. Внесены изменения в части нумерации кодов нарушений. Приказ № 231н указанное основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 3.8 «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения к Приказу № 231н.

Суды правильно указали, что изменение правового регулирования правоотношений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию изданием нового Приказа № 231н не повлекло изменения в содержательной сущности, в данном случае допущенных нарушений.

Для расчета размера санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контрольно-экспертных мероприятий, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования приведены в соответствие коды дефектов, установленные Приказом № 36 с кодами дефектов, предусмотренными пунктами 148 – 149 Правил ОМС.

При расчете размера санкций применяются коэффициенты, указанные в Тарифном соглашении, действующем на дату оказания медицинской помощи.

С учетом изложенного суды сделали правильный вывод о том, что коды выявленных дефектов в оказании медицинской помощи должны быть применены в соответствии с действующим на дату окончания оказания медицинской помощи Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

В связи с тем, что медицинская помощь застрахованным лицам была оказана в период с мая по декабрь 2020 года, то правильно применен код нарушений 3.7 с формулировкой «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре» Приказа № 36, действовавшего на период оказания медицинской помощи (126 случаев).

В силу пунктов 4, 4.3 договора Общество как страховая медицинская организация, имеет право при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Размер санкций, по расчету истца, за 126 случаев нарушения при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара составляет 493 104 рубля 78 копеек.

Суды проверили расчет размера штрафа и признали его верным.

Ответчик в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции ходатайство о снижении размера штрафа не заявил.

При таких обстоятельствах суды пришли к правомерному выводу о том, что требования истца являются обоснованными и правомерными, в связи с чем удовлетворили иск Общества в заявленном размере.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для непринятия которой у суда кассационной инстанции отсутствуют. Данные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 30.01.2023 по делу №  А43-18829/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области    «Городская поликлиника № 17 Московского района г. Нижнего Новгорода» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области    «Городская поликлиника № 17 Московского района г. Нижнего Новгорода».

          Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Л.В. Соколова

 

 

Судьи

 

О.А. Шемякина

Т.В. Шутикова