СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Томск                                                                              Дело № А45-26643/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 июня 2018 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.,   

судей Бородулиной И. И., Скачковой О. А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» на решение  Арбитражного суда Новосибирской области от 09.02.2018 по делу № А45-26643/2017 (судья Шевченко С. Ф.) по иску общества с ограниченной ответственностью Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Санкт-Петербург,  к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), г. Новосибирск, о взыскании 1286639,20 руб.,

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

В судебном заседании приняли участие:

от истца: без участия,

от ответчика: ФИО3 по дов. от 10.10.2017, ФИО4 по дов. от 10.10.2017, ФИО5 по дов. от 10.10.2017, ФИО6 по дов. от 20.11.2017,

от третьего лица: ФИО7 по дов. от 10.01.2018,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд» (далее – истец, ООО Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ответчик, ООО СМО «СИМАЗ-МЕД») о взыскании 1 286 639,20 руб.

            Решением суда первой инстанции от 09.02.2018 иск удовлетворен.

            Ответчик, не согласившись с решением суда, обратился в апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой, не соглашаясь с выводами суда первой инстанции по существу спора, кроме того, ссылается на то, что судом неправомерно не привлечен к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, полагая, что судебный акт по настоящему делу может повлиять на его права или обязанности по отношению к одной из сторон. 

Истец в отзыве на апелляционную жалобу просит оставить решение суда без изменения, жалобу – без удовлетворения.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства.

Представители ответчика в судебном заседании суда апелляционной инстанции поддержали доводы апелляционной жалобы о необходимости привлечения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

В судебном заседании на основании статьи 163 АПК РФ объявлен перерыв до 10-45 час.  23.04.2018.

После перерыва от ответчика поступили письменные дополнения к апелляционной жалобе.

В судебном заседании 23.04.2018 представители ответчика  просили решение суда первой инстанции отменить, рассмотреть дело по правилам, установленным для рассмотрения дел в суде первой инстанции, привлечь к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Определением от 23.04.2018 апелляционный суд перешел к рассмотрению дела № А45-26643/2017 по правилам, предусмотренным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции; привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099 

<

...>); назначил разбирательство дела в судебном заседании суда апелляционной инстанции на 20.06.2018 на 09  час. 05 мин.  в помещении суда (

<

...> Ушайки, 24,  зал № 1).

Определением от 20.06.2018 произведена замена в составе суда по правилам статьи 18 АПК РФ судьи Марченко Н.В. на судью Скачкову О. А., рассмотрение дела по правилам, предусмотренным Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции, произведено в новом составе суда.

ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» в материалы дела представило письменные дополнения к отзыву на иск, в которых просит в удовлетворении иска отказать.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области - третье лицо – представил отзыв на исковое заявление, в котором просит отказать в удовлетворении исковых требований.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя истца на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица поддержали свои позиции по делу.

Суд апелляционной инстанции при рассмотрении дела установил следующие обстоятельства.

Из материалов дела следует, что ООО Диализный центр «ФИО8 Авитум Руссланд» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действует на основании лицензии № ЛО-54-01-002090 от 15.05.2013.

10.06.2013 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор № 196 на оказание и оплату услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), в соответствии с которым истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи (процедуры гемодиализа) застрахованному лицу в рамках территориальной программы по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам  4, 1 , 4.3 Договора страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пунктом 2 части 3 статьи 39 закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года № 158н (далее - Правила ОМС).

Объем предоставления медицинской помощи на 2015 год в отношении ООО Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд» установлен Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 59 119 228,78 руб., что отражено также в приложении № 1 к Договору.

Согласно реестру актов медико-экономического контроля № 328-01 от 11.01.2016 ответчиком не приняты к оплате услуги, оказанные истцом в период с 26.11.2015 по 31.12.2015 на общую сумму 1 286 639,20 руб. в связи с превышением согласованных в территориальной программе объемов медицинских услуг.

Ссылаясь на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2015 год, утвержденной Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области № 221 от 11.12.2014, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, оценив доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и непосредственном исследовании всех представленных в дело доказательств в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный апелляционный суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку истец включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Новосибирской области, бесплатной медицинской помощи на 2015 год, утвержденной Постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области № 221 от 11.12.2014, он имел право оказывать специализированную медицинскую помощь.

Довод ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг, оказанных сверх установленного объема, подлежит отклонению, поскольку законодательство РФ не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Более того, поскольку гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой и не может быть прерван или отложен, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования сумм, не вправе. 

Ответчиком не опровергнуто утверждение истца о том, что все пациенты, обратились в медицинский центр (Диализный центр) по направлению Комиссии по заместительной почечной терапии для пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек на территории Новосибирской области (Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области № 4394 от 31.12.2014) и строгим медицинским показаниям и, соответственно, всем пациентам была оказана необходимая специализированная медицинская помощь. 

ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующими актами, не выявлено неоказание либо некачественное оказание спорных услуг.

Также не представлены доказательства того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, указанных в части 6 статьи 28 Закона № 326-ФЗ.

Подписание истцом без разногласий актов медико-экономического контроля, отражающих суммы представленных счетов, суммы, согласованные к оплате, суммы, не принятые ответчиком к оплате по счетам, не обжалование указанных актов - ненаправление в Территориальный фонд претензии, на что ссылается ответчик, основаниями для отказа в оплате услуг, стоимость которых предъявлена к взысканию в рамках настоящего дела, не является, и не свидетельствует о том, что медицинская организация не вправе обратиться в суд с требованием о взыскании стоимости фактически оказанных медицинских услуг.

При этом из материалов дела следует, что истец обращался в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, в Министерство здравоохранения Новосибирской области с просьбой принять решение об увеличении государственного задания (письмо исх. № 235/15 от 25.12.2015 (вх. № 4318 от 25.12.2015 и исх. № 11242 от 25.12.2015), однако ответа на запросы не получил.

Кроме того, из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, следует, что обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

С учетом того, что материалами дела подтверждается факт оказания истцом в период с 26.11.2015 по 31.12.2015 медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что лечебное учреждение, включенное в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате истцу фактически оказанной им медицинской помощи застрахованным лицам.

При таких обстоятельствах законные основания для возложения на истца расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и ее запланированными объемами (1 286 639,20 руб., сумма сторонами не оспаривается), отсутствуют, в связи с чем требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно абзацу 2 пункта 29 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 № 36 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции», по результатам рассмотрения дела суд апелляционной инстанции согласно пункту 2 статьи 269 АПК РФ выносит постановление, которым отменяет судебный акт первой инстанции с указанием обстоятельств, послуживших основаниями для отмены судебного акта (часть 4 статьи 270 Кодекса), и принимает новый судебный акт. 

Решение Арбитражного суда Новосибирской области от 09.02.2018 по делу № А45-26643/2017 подлежит отмене на основании пункта 4 части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая результат рассмотрения дела, расходы по уплате государственной пошлины в размере 25 866,39 руб. за рассмотрение искового заявления подлежат взысканию с ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» в пользу ООО Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд» на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, частью 4 статьи 270, статьями 170, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд   

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 09.02.2018 по делу № А45-26643/2017 отменить. 

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» в пользу общества с ограниченной ответственностью Диализный центр «ФИО2 Авитум Руссланд» задолженность за оказанные медицинские услуги в сумме 1 286 639,20 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 25 866,39 руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.                                                         

 

Председательствующий                                                         С. В. Кривошеина 

Судьи                                                                                       И. И. Бородулина

                                                                                                  О. А. Скачкова