АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)24-47-71; 24-47-72; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

12.01.2023 г.                                                                     Дело № А62-5626/2022

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                  Вороновой В.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в предварительном судебном заседании дело по исковому заявлению

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                       (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника»                                  (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>); Департамент Смоленской области по здравоохранению                                    (ОГРН 1026701426069; ИНН 

<

***>)

о взыскании денежных средств в размере 18 412,96 руб.

лица, участвующие в деле, не явились, извещены надлежащим образом;

У С Т А Н О В И Л:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника» о взыскании  неосновательного обогащения в размере 18 412,96 руб.

       Определением суда от 10.08.2022 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением суда  от 05.10.2022 г. суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец и Ответчик в судебное заседание не явились, о рассмотрении дела извещены надлежащим образом. В материалах дела имеются доказательства о надлежащем уведомлении истца и ответчика о времени и месте судебного разбирательства.

В соответствии с положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка в судебное заседание участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, не являются препятствием к рассмотрению дела в их отсутствие. 

При таких обстоятельствах суд, полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие не  явившегося истца и ответчика, извещенного надлежащим образом. 

Оценив доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определив относимость, допустимость и достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, выслушав представителя истца, суд приходит к следующему.  

 Как усматривается из материалов дела, 01.01.2019 г. между Смоленским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» (далее - Клиника, ответчик) заключен договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N72-OMC (далее - Договор).

         Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ). 

        Согласно статье 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке.

 По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ). 

Как установлено в части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату

медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Статьей 20 Федерального закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС). 

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

В соответствии с пунктом 4 статьи 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422). В силу пункта 1 статьи 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения. При заключении и исполнении Договора стороны обязаны были руководствоваться обязательными для них нормами и правилами, установленными законами, нормативными правовыми актами и Типовым договором, регулирующими спорное правоотношение.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее-тарифы), в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее» территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Согласно ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В соответствии с п. 2.2. Договора, ст. 41 Закона №326-Ф3 при выявлении нарушений обязательств страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию.

             Согласно п. 5.5. Договора ООО ЛПМУ «Смоленские клиники» обязано направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование.

В соответствии с п. 4.2 Договора страховая медицинская организация обязуется до 21 числа каждого месяца включительно направлять Ответчику аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

Так, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в декабре 2020 г, в соответствии с условиями Договора направила Клинике целевые средства в сумме 243 000 руб. 00 коп.,  что подтверждается платежным поручением N 4547 от 16.12.2020г.

В соответствии с п. 5.6. Договора,  Ответчик обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего» за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Ответчиком представлены в СМО реестр счетов и счет на общую сумму 225 134 руб. 62 коп..

Согласно результатам медико-экономического контроля санкции по результатам медико-экономического контроля составили 547 руб. 58 кол., с учетом результатов контроля принято к оплате 224 587,04 руб..

Согласно пункту 153 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

В соответствии с п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №108н  в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса, представляемою страховой медицинской организацией в следующем периоде, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

Таким образом, сумма аванса, не обеспеченного счетами, составила 18412 руб. 96 коп..

Ответчик не представил подтверждение расходования целевых средств в сумме 18 412 руб. 96 коп. в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинской организацией не представила. Следовательно, в соответствии со своим целевым назначением средства ОМС не использованы.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 1 ст. 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).з

Поскольку денежные средства приобретенные (сбереженные) Ответчиком являются средствами целевого финансирования они подлежат взысканию  с ответчика в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с нормами ст. 110-112 АПК РФ, суд относит расходы по уплате госпошлины на ответчика.                       

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Клиника»                                  (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)18 412,96 руб. – неосновательное обогащение, а также 2 000,00 руб. в возмещение судебных расходов, связанных с оплатой государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

В соответствии с частью 3 статьи  319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по письменному ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.  Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

 

Судья                 В.В. Воронова