﻿ 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-19/20 

Екатеринбург

26 февраля 2020 г.

 

Дело № А76-158/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 18 февраля 2020 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 февраля 2020 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сидоровой А.В.,

судей Черемных Л.Н., Громовой Л.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС Челябинской области) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019 по делу № А76-158/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.10.2019 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

ТФОМС Челябинской области – Пацевич Л.Н. (доверенность от 20.12.2019 № 96, диплом);

общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-МЕТАЛЛ» (далее – общество СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ») – Булатова Р.М. (доверенность от 01.01.2020 № 102/20, диплом).

Общество с ограниченной ответственностью «ВЭХ ОМС» (далее – общество «ВЭХ ОМС») обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с иском к обществу СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» о взыскании задолженности по договору от 01.01.2018 № 05/ОМС/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 61 194 руб. 84 коп., неправомерно удержанного штрафа в сумме 24 193 руб. 94 коп.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Челябинской области. 

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019, оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.10.2019, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе ТФОМС Челябинской области просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование изложенных в кассационной жалобе доводов ТФОМС Челябинской области указывает на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, а именно статей 39 – 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктов 13, 15, 16 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), разделу VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н  (далее – Правила ОМС), письму ФОМС от 10.06.2019 № 5410/30-1/3039.

Заявитель отмечает, что при проверке фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации проведение проверки качества оказания медицинской помощи не осуществляется. Выводы судов о необходимости наличия причинно-следственной связи между наложением финансовых санкций и неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, по мнению заявителя, делают невозможным применение мер ответственности к медицинским организациям в случае проведения контроля объема сроков качества и условий оказания медицинской помощи фондами и страховыми медицинскими организациями. Как полагает кассатор, код дефекта 4.6 предусмотрен законодательством в качестве самостоятельного основания для применения ответственности к медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Общество «ВЭХ ОМС» представило письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу, в котором просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на необоснованность доводов ТФОМС Челябинской области. По мнению общества «ВЭХ ОМС», обжалуемые судебные акты являются законными и отмене не подлежат.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, между обществом СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» (страховая медицинская организация) и обществом «ВЭХ ОМС» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 05/ОМС/2018, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организациюи (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

В марте 2018 года обществом «ВЭХ ОМС» оказывались медицинские услуги, однако их оплата в размере 61 194 руб. 84 коп. удержана обществом СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в связи с нарушением кода дефекта 4.6 - «не совпадают сроки лечения» в отношении пациентов по полисам № 7456430875000518 (04.02.2018 вместо следуемой 11.02.2018) и № 7476250895000421 (15.03.2018 вместо следуемой 14.03.2018).

Кроме того, обществом СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» удержан штраф в размере 24 193 руб. 94 коп. 

Обществом «ВЭХ ОМС» за период с 01.10.2018 по 31.10.2018 выставлен счет на оплату медицинской помощи на общую сумму 1 183 870 руб. 80 коп., который обществом СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» оплачен частично.

Вследствие удержания денежных сумм по оплате оказанных услуг, а также штрафа у общества СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» образовалась задолженность перед обществом «ВЭХ ОМС» в размере 85 388 руб. 78 коп., которая не погашена в установленный договором срок.

Обществом «ВЭХ ОМС» в адрес общества СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» и ТФОМС Челябинской области направлены претензии, в которых заявлено о несогласии с удержанием денежных средств. Третьим лицом претензия оставлена без ответа, а ответчиком в протоколе по рассмотрению претензии от 12.09.2018 указано на ее необоснованность.

Поскольку действия общества «ВЭХ ОМС», по его мнению, не сказались на факте оказания и качестве медицинских услуг, а применение пункта 4.6 Раздела IV Тарифного соглашения в сфере ОМС Челябинской области от 19.12.2017 № 625-ОМС в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи применено ответчиком неправомерно, общество «ВЭХ ОМС» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для применения к медицинской организации штрафных санкций.

Рассмотрев доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, проверив в соответствии со статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 4, 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 вышеуказанного закона, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

Из содержания пункта 66 Порядка № 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Судами установлено, что ответчиком проведены медико-экономической экспертизы в отношении истца, по результатам которых, составлены плановые акты, отображающие случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаев размера штрафа (акты МЭЭ от 24.08.2018 № 29232/2, от 24.08.2018 № 29233/2). Выявленные нарушения соответствуют коду дефекта 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) – Приложение № 8 Порядка организации контроля.

Согласно официальным разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приведенным в письме от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля», пункт 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Вместе с тем материалы дела не содержат достоверных доказательств, свидетельствующих об отсутствии в первичной документации соответствующих данных, и, как следствие, отсутствии фактического оказания услуг, отраженных в реестрах счетов (так называемые «приписки» в первичной документации отсутствуют) (статьи 9, 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При таких обстоятельствах, проанализировав представленные сторонами в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и установив факт оказания медицинским учреждением услуг надлежащего качества, отсутствия со стороны страховой организации претензий к качеству и объемам оказанной медицинской помощи, суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для наложении на общество «ВЭХ ОМС» штрафа, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Приведенные в кассационной жалобе доводы ТФОМС Челябинской области не опровергают выводы, изложенные в обжалуемых судебных актах, были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, не свидетельствуют о нарушении судами норм права, в связи с чем отклоняются, в том числе по основаниям, изложенным в мотивировочной части настоящего постановления.

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным согласно требованиям, определенным статьями 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями к отмене обжалуемых решения и постановления, судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба ТФОМС Челябинской области – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 25.07.2019 по делу № А76-158/2019 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.10.2019 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                                      А.В. Сидорова 

 

Судьи                                                                                   Л.Н. Черемных 

 

                                                                                             Л.В. Громова