Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16636/2019

г. Хабаровск

10 октября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 03.10.2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: 

судьи  Дюковой С.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания   ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,  место нахождения: 115432, 

<

...>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680011, 

<

...>)

о  взыскании 818 742 руб. 00 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности №091/19 от 01.01.2019 г., 

от ответчика – не явился, извещен надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» о взыскании  штрафа в размере 818 742 руб. 00 коп.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте предварительного судебного заседания и судебного разбирательства по существу, в предварительное судебное заседание не явился, представил отзыв на исковое заявление, в котором просил уменьшить сумму штрафных санкций до 4 314 руб. 02 коп.

Зафиксированным в протоколе судебного заседания определением, при отсутствии возражений участвующих в деле лиц, на основании пункта 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пункта 27 постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 20.12.2006 г. № 65 суд завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание первой инстанции. 

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие ответчика.

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме, по основаниям, изложенным в иске.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 г. между ОАО «РОСНО-МС» (СМО) и ООО «Виролаб» (МО) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 142115 по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 г. № 1355н.

22.06.217 г. ОАО «РОСНО-МС» преобразовано в ООО ВТБ Медицинское страхование.

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 №230.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при  выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты  медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 6 Порядка № 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате  медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пунктом 6 договора определено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

        Приложением № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 29.12.2015 установлены размеры штрафных санкций, а также формула их расчета.      Во исполнение договора, Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) истцом проводилась медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которой выявлены нарушения, выразившиеся в несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату (код дефекта 4.6 реестр актов №  35767 от 05.09.2016 г.).

     В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утв. приказом Федерального фонда ОМС №230 от 01.12.2010 г. установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Ответчик, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Аналогичная норма содержится в пункте 73 Порядка обязательного медицинского страхования № 230.

ХКФОМС в рассмотрении претензии ответчику было отказано в связи с непредставлением материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Кроме того, ответчик обжаловал отказ ХКФОМС в рассмотрении претензии в Арбитражный суд Хабаровского края. Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 г. по делу №А73-18043/2016 ООО «Виролаб» отказано в удовлетворении заявленных требований. Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2017 г., решение Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 г. по делу №А73-18043/2016 оставлено без изменения.

Пунктом 69 Приказа № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания. 

       На основании реестра актов МЭЭ оформлено  и направлено ответчику предписание № 5141 -МС от 01.11.2017 на уплату штрафа в общей сумме 818 742 руб. 00 коп., который добровольно оплачен не был.

Поскольку предписание не исполнено медицинской организацией, истцом в адрес ответчика направлена претензия № 4488 от 31.10.2018 г. с требованием об оплате задолженности.

Отказ ответчика в оплате финансовых санкций страховой медицинской организации в сумме 818 742 руб. 00 коп. послужил основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд признал иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

 В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Материалами дела подтверждается, что по результатам экспертизы страховой медицинской организацией выявлено 60 нарушений пункта 4.6. приложения 8 к Приказу № 230 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

Несоответствия выразились в том, что дата медицинской услуги, указанной в медицинской документации не соответствует дате в реестре счетов медицинской организации.

Как следует из материалов дела, ответчик, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования. 

ХКФОМС в рассмотрении претензии ответчику было отказано в связи с непредставлением материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Ответчик обжаловал отказ ХКФОМС в рассмотрении претензии в Арбитражный суд Хабаровского края. Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 г. по делу №А73-18043/2016 ООО «Виролаб» отказано в удовлетворении заявленных требований. Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2017 г., решение Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 г. по делу №А73-18043/2016 оставлено без изменения.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год составляет 13 645, 70 руб.   (пункт  8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр), исходя их которого истцом был произведен размера штрафа, который составил 818 742 руб. 00 коп. (60 случаев), суд приходит к выводу об обоснованности и доказанности истцом заявленных требований. 

 Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее-Постановление Пленума ВС РФ № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

          В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71, 72 Постановления Пленума ВС РФ № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

      Доказательств несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства ответчик не представил. 

На основании вышеизложенного, требование о взыскании штрафных санкций подлежит удовлетворению в заявленном размере – 818 742 руб. 00 коп.

Расходы по госпошлине возлагаются на ответчика в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями  167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» в пользу Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование  штраф в сумме 818 742 руб. 00 коп., а также расходы по госпошлине в сумме   19 375 руб. 00 коп

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

     Судья            С.И. Дюкова