АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А25-3672/2019

28 мая 2020 года

г. Черкесск

Резолютивная часть решения объявлена 21 мая 2020 года      

Решение изготовлено в полном объеме 28 мая 2020 года   

Арбитражный суд Карачаево-Черкесской Республики в составе судьи Миллера Д.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 369012, 

<

...>)

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

- от истца: ФИО2 – представителя по доверенности от 01.01.2020 № 52;

- от ответчика: ФИО3 – представителя по доверенности от 15.10.2019 № 1853,

у с т а н о в и л:

акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – истец, страховая компания, АО "МАКС-М") обратилось в арбитражный суд с исковыми требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики (далее – ответчик, фонд, ТФОМС КЧР) о взыскании убытков в сумме 10 674 055 рублей.

Требования заявлены со ссылкой ст.ст. 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") и мотивированны тем, что фонд надлежащим образом не исполнил свои договорные обязательства в части оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме. 

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, изложенным в отзыве. По мнению ответчика, решением суда по делу № А40-33360/2019 с АО "МАКС-М" в пользу ООО "ФИО4 Авитум Руссланд Клиникс" была взыскана задолженность по договору № 37 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 10 674 055 рублей. Однако, по мнению фонда, данное решение не является обязательным для ТФОМС КЧР и не порождает у него обязательства по выплате АО "МАКС-М" взысканных с него денежных средств. 

В судебном заседании 14.05.2020 в порядке ст. 163 АПК РФ был объявлен перерыв до 16 часов 00 минут 21 мая 2020 года. Стороны надлежащим образом извещены об объявлении перерыва, а также о времени и месте продолжения судебного заседания применительно к п. 11 – п. 13 Постановления Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 N 99 "О процессуальных сроках". Судебное заседание после перерыва продолжено.

После перерыва стороны поддержали свои доводы и возражения.

Арбитражный суд, изучив содержащиеся в исковом заявлении и отзыве доводы, исследовав имеющиеся в деле письменные доказательства, выслушав в ходе судебного разбирательства представителей сторон, считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, решением Арбитражного суда города Москвы от 12.07.2019 по делу № А40-33360/19-68-271 с АО "МАКС-М" в пользу ООО "ФИО4 Авитум Руссланд Клиникс" была взыскана задолженность по оплате за медицинскую помощь, оказанную в рамках обязательного медицинского страхования в сумме 10 674 055 рублей.

Вышеуказанная задолженность взыскана на основании договора № 37 от 01.01.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания оплатить оказанную гражданам медицинскую помощь на условиях установленных договором.

Решение Арбитражного суда города Москвы от 12.07.2019 по делу № А40-33360/19-68-271 было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежным поручением № 448141 от 09.10.2019 на сумму 10 757 650 рублей (т. 1 л.д. 141).

Между истцом и ответчиком заключены договоры № 08/СМО/16 от 11.01.2016, № 68/СМО/18 от 29.12.2018 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которым ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств (т. 2 л.д. 4 - 131).

Вышеперечисленные обстоятельства послужили основанием для обращения страховой компании с настоящим иском.

Согласно ст. 9 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с п. 1 ст. 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). 

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи. 

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. 

Как следует из ч. 3.1 ст. 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Факт оказания страховой компанией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 12.07.2019 по делу № А40-33360/19-68-271.

Обстоятельства, установленные данным судебным актом, в том числе размер задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, на основании ст. 69 АПК РФ имеют преюдициальное значение для истца и ответчика по настоящему делу. 

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Тем более, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. 

В свою очередь, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Исследовав представленные документы, на которых основаны исковые требования, оценив их по правилам ст. 71 АПК РФ относимости и допустимости доказательств, а также поскольку обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу о доказанности истцом факта неисполнения ответчиком обязательств по договорам № 08/СМО/16 от 11.01.2016, № 68/СМО/18 от 29.12.2018.

Правомерность исковых требований надлежаще подтверждена материалами дела, в связи с чем, суд считает исковые требования обоснованными, документально и нормативно подтвержденными, вследствие чего, с ответчика в пользу истца надлежит взыскать основной долг в сумме 10 674 055 рублей.

При подаче искового заявления истец уплатил государственную пошлину в сумме 76 370 рублей, что подтверждается платежным поручением № 46901 от 11.11.2019.

Разрешая вопрос о судебных расходах, суд руководствуется п. 1 ст. 110 АПК РФ относит их на ответчика.

Руководствуясь статьями 1 - 3, 17, 27 - 28, 101 - 103, 110, 163, 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

р е ш и л:

1. Исковые требования акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" удовлетворить в полном объеме.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в общей сумме 10 750 425 рублей, из которых:

- 10 674 055 рублей – основной долг;

- 76 370 рублей - судебные расходы по государственной пошлине, уплаченной по платежному поручению № 46901 от 11.11.2019.

Решение Арбитражного суда Карачаево-Черкесской Республики может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционной суд (улица Вокзальная, дом 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357600) в течение месяца после принятия решения через Арбитражный суд Карачаево-Черкесской Республики (проспект Ленина, дом 9, г. Черкесск, Карачаево-Черкесская Республика, 369000).

Судья                                                                                                                           Д.В. Миллер