Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236016

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А21-2418/2016

г. Калининград

17 мая 2018 г.

Резолютивная часть решения объявлена 10 мая 2018г. 

Полный текст решения изготовлен 17 мая 2018г. 

Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Кузнецовой О.Д. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Середа Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Арбитражного суда по адресу: 236016, 

<

...>, зал судебных заседаний  № 11, 

дело по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области «Городская поликлиника № 2» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 236040 

<

...>) 

к Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 117420, 

<

...>) в лице Калининградского филиала (236010, 

<

...> подъезд 4 эт.3) 

и к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 236017,  

<

...>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

об обязании возвратить необоснованно удержанные денежные средства, пени за нарушение условий договора и проценты за пользование чужими денежными средствами, 

При участии:

от истца: не явился, извещен; 

от ответчика АО «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Калининградского филиала: ФИО1 по доверенности № 309 от 02.08.2017 г. и паспорту;

от ответчика ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области»: ФИО2 по доверенности от 28.03.2017 г. и паспорту; ФИО3 по доверенности от 22.02.18г. и паспорту;

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 24.04.18 г. и паспорту. 

Определением суда от 22.06.2016г. к участию в деле привлечен в качестве  третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН 

<

***>) (далее – ТФОМС). 

Производство по делу приостановлено определением суда от 02.09.2016г. (резолютивная часть от 31.08.2016г.), возобновлено протокольным определением от  21.02.2018 г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская поликлиника № 2» (далее - поликлиника, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к Калининградскому филиалу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – Согаз, страховая компания) и к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (далее - Больница) с иском, неоднократно уточненным (последнее уточнение от 07.05.2018г.), в котором просит:

- обязать страховую компанию вернуть истцу необоснованно снятые денежные средства в сумме 220 372 руб. 36 коп., включая 15 случаев, по которым Больницей осуществлено обследование с превышением объема выданных направлений, и в отношении 5 пациентов, которым проведены обследования, не входящие в Программу оказания бесплатной медицинской помощи, а также взыскать со страховой компании в пользу истца пени в размере  21 473 руб. 45 коп. за нарушение условий договора;

- взыскать с Больницы в пользу истца проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 21 473 руб. 45 коп.

- и с ответчиков в равных долях взыскать расходы по уплате государственной пошлины в сумме 18 026,22 руб.

Требования обоснованы оплатой страховой компанией Больнице за счёт фонда поликлиники № 2 диагностических процедур, проведённых Больницей сверх объемов направлений на обследование, выданных  истцом, а также за проведенное обследование вне рамок оказания бесплатной медицинской помощи, ответственностью  страховой компанией по договору в виде пени, неосновательным обогащением  детской больницы на сумму вышеуказанных незаконных обследований и обязанностью выплатить проценты за пользование чужими денежными средствами. 

В отзывах (т. 2 л.д. 2, т. 8 л.д. 37) и  пояснениях (от 25.04.2018г.) страховая компания, признавая частично фактические обстоятельства нарушений, допущенных Больницей, возвратом Больницей в страховую компанию в связи с этими нарушениями денежных средств в качестве санкции, вместе с тем иск не признает , указывая на то, что перечисление истцу в этом случае денежных средств не предусмотрено договором и нормативным регулированием. 

Больница в отзыве, не отрицая допущенных нарушений в виде превышения объемов исследования, указывает на отсутствие правовых и фактических оснований неосновательного обогащения за счет истца, недоказанность факта и периода пользования денежными средствами истца, просит в иске отказать.

ТФОМС в отзыве, указывая на отсутствие правовых оснований для удовлетворения иска, предлагает в его удовлетворении отказать. 

Сторонами заявлено о предоставлении всех доказательств.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд 

установил:

01.01.2013г. между поликлиникой № 2 и страховой компанией в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - закон № 326-ФЗ) заключён договор    № 31 от 01.01.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В соответствии с пунктом 9 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014г. и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Порядок на 2014г.) и пункта 7 Порядка и способов оплаты медицинской помощи, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2015год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Порядок на 2015г.), в период с ноября 2014г. по март 2015г. поликлиникой  в рамках Программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи для проведения диагностических исследований направлялись пациенты в областную детскую Больницу, оплата за исследования проводились страховой компанией Больнице из фонда поликлиники. 

Истец, утверждая, что за указанные периоды поликлиникой выдано  направлений по 15 случаям, по которым Больницей осуществлено исследование с превышением объема направлений, а также, как полагает истец, 5 пациентам проведены обследования, не входящие в Программу оказания бесплатной медицинской помощи, полагает, что в этом случае он имеет право на возмещение страховой компанией, стоимости исследовании, проведенных Больницей на сумму, превышающую направления поликлиники. Претензия истца страховой компанией была отклонена.

В расчете истца (последний расчет от 07.05.2018г.) и в контррасчете страховой компании указаны номера пациентов, в отношении которых Больницей проведено обследование с превышением направления, выданного истцом, и пациентов, в отношении которых, как полагает истец, проведено обследование, не входящее в ОМС, номера полисов, акты МЭЭ и размер снятой с поликлиники суммы.

Истец ссылается на пункты 4.1, 2.2, 5.2, 7 договора, предусматривающие оплату медицинской помощи в пределах объемов по программе ОМС. Так же ссылается на пункт 6 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014г. и на плановый период 2015 и 2016 годов, пункт 4 Порядка и способов оплаты медицинской помощи, установленный территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2015год и на плановый период 2016 и 2017 годов, предусматривающих расчеты за оказанные прикрепленным застрахованным другими медицинскими организациями услуги из средств фондодержателя. 

В связи с этим полагает, что страховая компания обязана возместить истцу необоснованно оплаченные Больнице за счет последнего услуги, что невозмещением их истцу причинены убытки, также подлежат взысканию со страховой компании пени за нарушение договора. 

Кроме того,  истец считает, что на основании статей 1107 и 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) Больница пользовалась денежными средствами, необоснованно оплаченными страховой компанией Больнице за спорные обследования за счет фонда поликлиники, и должна в связи с этим уплатить истцу проценты за пользование чужими денежными средствами. 

Суд находит, что оснований для удовлетворения иска не усмотрено, несмотря на частичное установление факта допущенных Больницей нарушений при  обследовании пациентов истца.  

          Как установлено судом и не оспаривается по делу поликлиникой № 2 выдано  направлений по 15 случаям, по которым Больницей осуществлено исследование с превышением объема направлений.

Данные обстоятельства подтверждены представленными решениями комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций (далее - решения комиссии).

Так, согласно решениям комиссии, выявлены 15 случаев нарушения, допущенные Больницей, по пациентам поликлиники  на сумму 112  025 руб. 13 коп.

Согласно судебному акту по делу № А21- 1204/2016, вступившему в  законную силу, данные решения комиссии, в числе других, признаны законными.       

В решениях комиссии указаны нарушения, допущенные Больницей: завышение объема проведенных плановых исследований без согласования с лечащим врачом и при отсутствии оснований в направлении – нарушен п. 7 приложения № 1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС (код штрафной санкции 5.7.7).

Согласно решениям комиссии Больница обязана возвратить страховой компании денежные средства в общей сумме 112 025 руб. 13 коп. за нарушения в отношении 15 пациентов, обследование которых произведено с превышением выданных поликлиникой направлений. 

Данную сумму Больница возвратила страховой компании путем удержания страховой компанией в последующих периодах из перечисляемых Больнице средств (согласно акту взаиморасчетов в числе общей суммы 199 483руб. 65 коп, включающей и нарушения, связанные с исследованием пациентов иных медицинских организаций), что сторонами по делу не оспаривается.   

Таким образом, допущенные нарушения Больницей в отношении 15 пациентов поликлиники, послужившие основанием взыскания страховой компанией с Больницы путем удержания денежных средств из фонда Больницы в виде финансовой санкции, подтверждены.

Вместе с тем, суд не усмотрел оснований для удовлетворения исковых требований, в обоснование которых положены нарушения, допущенные Больницей, по изложенным ниже в решении основаниям. 

Суд находит, что истцом не приведено доказательств необоснованности проведенных Больницей исследований 5 пациентов (согласно расчета истца и контррасчета страховой компании на сумму 65 305 руб. 36 коп, номера пациентов: 2, 16, 42, 54, 56), в отношении которых истцом указано на проведение обследований его пациентам, не входящих в ОМС, а также без его направлений. 

Ответчиками представлено обоснование, согласно которому данные случаи входили в проверку медико-экономической экспертизы по заявлениям и представленным истцом спискам, нарушений со стороны Больницы не установлено, в том числе и в связи с выдачей направления главным врачом Больницы, что допускается п. 9 Порядка на 2014г. и п. 7 Порядка на 2015г. Данное обоснование истцом не оспорено, доказательств обратному не представлено, более того, устно в судебном заседании представитель истца согласился, что в этих случаях допущены и ошибки врачом поликлиники. 

         Таким образом, истцом не доказано, что Больницей с нарушениями проведены исследования пациентов, за которые оплата произведена из фонда поликлиники, и не опровергнуты доводы ответчиков. Истцом не доказано, что оплата исследования данных пациентов необоснованно произведена из фонда поликлиники. 

С учетом изложенного, суд находит, что исковые требования в части спорных денежных средств по оплате исследований, проведенных Больницей 5 указанных пациентов, не подлежат удовлетворению в связи с недоказанностью фактических обстоятельств, на которые ссылается истце в обоснование иска в этой части.

Кроме того, суд не находит оснований для удовлетворения иска в полном объеме требований и по следующим основаниям. 

Взаимоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ от 20.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее - закон      № 326-ФЗ).

Статьей 37 закон № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Статьей 38 № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Среди обязанностей страховой медицинской организации в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, касающихся финансирования, предусмотрены следующие: представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению; возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Согласно статье  39  между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

 По данному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить данную медицинскую помощь. В частности в договоре должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:  проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности. 

Также данной нормой предусмотрена оплата медицинской помощи на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Ответственность за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки (ч.7 ст. 39). 

Права и обязанности медицинских организаций определяются статьей 20 закона  № 326-ФЗ, среди них:  получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В частях 3 и 5 этой нормы указано, что получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом. Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Применение санкций к Больнице и  возврат ею страховой компании денежных средств определен  статьей 41 закона, в которой указано, что   сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Таким образом, взаимоотношения страховых компаний и медицинских организаций регулируются законом № 326-ФЗ и заключенными договорами.

Как видно из содержания указанных норм данного закона ими не предусмотрено право   медицинской организации, выдавшей направление на обследование в другой медицинской организации, на возмещение ей средств страховой компанией, оказанных иной медицинской организациейнеобоснованно сверх объема выданного направления. Равно как не предусмотрено и материальной ответственности страховой организации в виде пени за невозврат средств фондодержателю в рассматриваемой ситуации.

Не содержится положений, обязывающих возместить медицинской организации спорных средств и договором между истцом и страховой компанией. 

Ссылка истца на ответственность страховой организации за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской  помощи в виде уплаты истцу за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ судом не принимается, т.к. (п. 7.1 договора и ч.7 ст. 39 закона № 326-ФЗ) ответственность в данном случае предусмотрена за неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи. Тогда как спорные исследования истцом не оказывались в рамках договора, заключенного со страховой компанией.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой организации оплатить услугу, оказанную медицинской организацией.

 В предмет настоящего спора не входит неоплата страховой компанией услуг, фактически оказанных поликлиникой. 

Ссылка истца на пункт 2.2 договора также  является ошибочной, поскольку в нем предусмотрено право страховой организации требовать возврата денежных средств медицинской организации в страховую компанию при выявлении нарушений, допущенных медицинской организацией в рамках заключенного между ними договора. И данная норма не содержит положений, касающихся возмещения страховой компанией денежных средств фондодержателю в рассматриваемой ситуации. 

Согласно статье 28 закона № 326-ФЗ целевые средства страховой медицинской организации формируются в числе других способов и  за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.  

 Таким же образом, сформулированы и в договоре условия оплаты за оказанную медицинскую помощь:  истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с тарифами, а страховая организация обязана оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах объемов, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС (пункты 3.3 и 4.1). 

Согласно п. 6 Порядка организационного и финансового взаимодействия участников и субъектов ОМС и п. 4 Порядка и способов оплаты медицинской  помощи по ОМС расчеты за оказанную прикрепившимся застрахованным гражданам помощь осуществляются страховой компанией из средств фондодержателя.  

Обязанности страховой организации в виде возврата фондодержателю денежных средств, оплаченных из фонда за оказанные услуги иными медицинскими организациями, нормативно не предусмотрено.

Не усматривает суд и оснований удовлетворения иска на оснований положений, предусмотренных гражданским законодательством. 

Согласно статье 15 ГК РФ  лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Признаков наступления убытков, предусмотренных данной нормой, истцом не доказано. 

Статья 1102 ГК РФ предусматривает обязанность возвратить неосновательное обогащение лицу только в случае нарушения его прав приобретением  или сбережением другим лицом его  имущества без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований.    

Обстоятельств нарушения прав истца без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований, не установлено. 

Согласно положениям частей 1, 2 и 3 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. 

Как видно из приведённых положений закона № 326-ФЗ и гражданского законодательства права истца на возмещение стоимости оказанных иной медицинской организацией в нарушение Порядка услуг пациентам истца, а также обстоятельств неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате истцу Больницей не установлено, в связи с этим, а также в связи с отсутствием оснований удовлетворения иска в отношении страховой компании статья 395 ГК РФ в отношении Больницы, не применима. 

Кроме того, истцом не представлено подтверждения срока исчисления процентов, который указан им в расчете. Доказательств периода, по которому исчислены истцом проценты, не представлено.

Руководствуясь статьями 170-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течении месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд со дня его вынесения.

            Судья                                                                             Кузнецова О.Д.