ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-576/2023

г. Вологда

21 сентября 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 14 сентября 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 21 сентября 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Осокиной Н.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-диагностика» ФИО2 по доверенности от 18.01.2023, от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО3 по доверенности от 06.06.2022 № 1, от Министерства здравоохранения Архангельской области ФИО3 по доверенности от 06.02.2023 № 01-01-14/д388,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-диагностика» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 19 июня 2023 года по делу № А05-576/2023,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-диагностика» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163072, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163000, 

<

...>; далее – комиссия) и Правительству Архангельской области                             (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – правительство) о признании незаконным решения комиссии от 30.11.2022 № 2 «О внесении изменений в тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» в части подпункта 1 пункта 1 о внесении изменений в разделы 1, 2 приложения № 14 к Тарифному соглашению.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – ТФОМС, фонд), Министерство здравоохранения Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>; далее – министерство), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                                  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»                                                     (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115184, Москва,                          улица Б.Татарская, дом 13, строение 19; далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование»), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН 

<

***>,                                  ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (ОГРН 

<

***>,                     ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес:                                 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е.Волосевич» (ОГРН 

<

***>,                        ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская городская клиническая поликлиника       № 1» (ОГРН1022900549319, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Северодвинская городская больница № 1» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Котласская центральная городская больница имени святителя Луки (ФИО4)» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес:                  

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Коряжемская городская больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 

<

...>, дом 54), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница»                                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Вельская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Няндомская центральная районная больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства»                              (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), федеральное государственное бюджетное учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 58 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес:                      

<

...>), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический противотуберкулезный диспансер» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 

<

...>), общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем - Архангельск» (ОГРН 

<

***>,                    ИНН 

<

***>, адрес: 163060 

<

...>), общество с ограниченной ответственностью «ЕвроСкан» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 165302 

<

...>).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 19 июня                 2023 года по делу № А05-576/2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ссылается на то, что судом первой инстанции не оценены все доводы заявителя и представленные доказательства, считает, что перечень вносимых в тарифное соглашение изменений является закрытым, изменения в течение года в тарифы не допускаются; решений, приводящих к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, не имелось; изменение тарифов произведено в нарушение методики их расчета; тариф не должен определяться путем деления выделенного объема финансового обеспечения на количество исследований; фонд мог изыскать дополнительные средства в нормированном страховом запасе (НСЗ) при повышении количества случаев заболевания; суд не оценил изложенные заявителем варианты финансирования в связи с повышенной заболеваемостью; тарифы, установленные решением комиссии, не покрывают затраты общества на проведение компьютерной томографии (далее – КТ)  и магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ), недополучена оплата в размере 1 174 651,76 руб. в связи со снижением тарифов; суд необоснованно указал, что решения комиссии не применяются при оплате, а применяется тарифное соглашение, поскольку без решения комиссии изменения бы тарифов не было; суд не учел, что медицинская организация, участвующая в сфере обязательного медицинского страхования  (ОМС) на добровольной уведомительной основе, после заключения договора не вправе отказаться от участия в течение года; суд применил статью 2 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), однако не учел, что деятельность в сфере ОМС не является предпринимательской; изменение тарифов не могло быть произведено за предшествующий период с 01.11.2022.

Представитель общества в судебном заседании доводы жалобы и возражений на отзывы на жалобу поддержал.

Комиссия и министерство в отзывах и их представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Правительство, фонд, ООО «Капитал Медицинское Страхование» в отзыве с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные третьи лица отзывы не представили, третьи лица надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со  статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав представителей общества, комиссии и министерства, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, общество осуществляет деятельность в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.

При этом заявитель в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.01.2022 № 68, заключенным с ТФОМС и страховыми медицинскими организациями Архангельской области (далее – договор № 68), оказывает застрахованным по ОМС медицинские услуги по проведению КТ и МРТ. 

Оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении. Формирование тарифного соглашения и рассмотрение тарифов в сфере ОМС осуществляет комиссия. 

Тарифное соглашение в сфере ОМС Архангельской области на 2022 год утверждено 27.12.2021 решением комиссии № 5. Тарифы на КТ и МРТ исследования установлены в приложении 14 к тарифному соглашению. 

Комиссия 30.11.2022 приняла решение № 2 «О внесении изменений в тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год» (далее – решение № 2, решение), согласно которому в тарифное соглашение в сфере ОМС Архангельской области на                2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов  вносятся ряд изменений. В абзаце 7 подпункта 1 пункта 1 решения № 2 указано, что применяемые при оплате медицинской помощи, оказанной с 01.11.2022, изменения вносятся в приложении 14 «Тарифы на оплату медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях» разделы 1, 2, 6.1, 7.1, 9.1; данные изменения изложены в редакции согласно приложению № 6 к настоящему решению.  

На основании этого решения с 01.11.2022 тарифы на МРТ и КТ исследования снижены: на МРТ – на 13 %, на КТ – на 38 % по сравнению с тарифами, установленными тарифным соглашением.

Полагая, что решение № 2 незаконно, не соответствует действующему законодательству и нарушает права и законные интересы общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, заявитель обратился в суд. 

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

По смыслу статей 65, 198 и 200 АПК РФ обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие). 

Исходя из части 2 статьи 201 упомянутого Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Федеральный закон от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС (далее – ФФОМС),  а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее –                         Закон № 323-ФЗ) предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9).

В силу данной нормы на территории Архангельской области распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования  Архангельской области» создана соответствующая Комиссия, утвержден ее состав. В последующем  распоряжениями Правительства Архангельской области в состав Комиссии вносились изменения.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение № 108н). 

Полномочия комиссии определены пунктом 4 Положения № 108н. 

Подпунктом 4 пункта 4 Положения № 108н (в редакции, действующей в период принятия спорного решения) установлено, что комиссия  осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании части 7 статьи 35 упомянутого Закона структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области                               на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов утверждена постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 № 778-пп (далее – Территориальная программа).

Как следует из материалов дела, 27.12.2021 подписано Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее  – Тарифное соглашение). 

Согласно пункту 20 Тарифного соглашения оно вступает в силу с 01.01.2022 и действует до принятия нового тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области. 

Пунктом 21 Тарифного соглашения установлено, что оно может быть изменено или дополнено по соглашению сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения с момента их подписания сторонами.

В силу пункта 18 Тарифного соглашения корректировка тарифов на оплату медицинской помощи по всем условиям оказания медицинской помощи, включая подушевые нормативы финансирования, осуществляется в трех случаях: 

1) при внесении изменений в территориальную программу ОМС; 

2) при изменении доходной части бюджета ТФОМС, за исключением доходов, имеющих целевое назначение и не включенных в стоимость территориальной программу ОМС; 

3) при существенном отклонении фактической стоимости медицинской помощи от расчетной с целью обеспечения сбалансированности объемов и стоимости в расчетах территориальной программы ОМС.

Как установил суд первой инстанции из объяснений фонда и материалов дела, с учетом фактически сложившихся за 9 месяцев 2022 года показателей потребления медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в Архангельской области и за ее пределами, а также прогноза их исполнения до конца 2022 года возникла необходимость корректировки нормативов объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, в том числе и по отдельным диагностическим исследованиям в амбулаторных условиях, в частности по МРТ и КТ. При этом реальная потребность населения Архангельской области в диагностических исследованиях обусловлена высокой заболеваемостью населения онкологическими заболеваниями. Корректировка нормативов объемов по указанным выше диагностическим исследованиям позволила бы обеспечить своевременное выявление и подтверждение онкологических заболеваний.

В связи с этим фондом подготовлен проект постановления Правительства Архангельской области «О внесении изменений в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годы». В пояснительной записке к проекту постановления указано, что с учетом высокой заболеваемости и реальной потребности населения Архангельской области в специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» проектом постановления увеличен норматив объема медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара с 0,009007 до 0,010649 случая лечения на 1 застрахованное лицо. Увеличение территориального норматива объема медицинской помощи по профилю «онкология» позволит обеспечить доступность медицинской помощи по данному профилю, своевременное начало специализированного противоопухолевого лечения, что в перспективе должно привести к снижению смертности населения Архангельской области от онкологических заболеваний и достижению показателей регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в рамках национального проекта «Здравоохранение».

Данный проект вместе с пояснительной запиской направлен в министерство письмом от 10.11.2022 № 4014/01-09 для согласования и последующего внесения на рассмотрение Правительством Архангельской области. 

Постановлением Правительства Архангельской области от 29.11.2022                    № 976-пп внесены изменения в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее – Постановление № 976-пп). Данным постановлением, в частности,  внесены изменения в приложение 4 Территориальной программы в части  изменения объемов медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в том числе по проведению диагностических исследований по КТ и МРТ (объем первых увеличился, вторых – уменьшился). Кроме этого, Постановлением № 976-пп внесены изменения в приложение  6 Территориальной программы в части изменения утвержденной стоимости территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания в 2022 году, что отражено в пункте 2.1.3, строки 23.3.1 и 23.3.2 раздела III «Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС»  (увеличился норматив объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и стоимость территориальной программы за счет средств ОМС по  КТ и уменьшился по МРТ).

В соответствии с внесенными изменениями в Территориальную программу, утвержденными Постановлением № 976-пп, проведено заседании комиссии, состоявшееся 30.11.2022 и оформленное протоколом заседания от 30.11.2022 № 10. В повестке дня комиссии значился вопрос о внесении изменений в Тарифное соглашение (вопрос 2). Из протокола заседания комиссии по вопросу  2 следует, что внесении изменений в Тарифное соглашение обусловлено внесением изменений в Территориальную программу.

В пункте 4 протокола по вопросу 2  указано, что в                                      приложение 14 «Тарифы на оплату медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях» Тарифного соглашения с 01.11.2022 вносятся изменения. При этом указано, что   с учетом анализа фактического исполнения территориальной программы за 10 месяцев 2022 года в части объемов на отдельные диагностические (лабораторные) исследования в амбулаторных условиях, а также потребности населения в данных диагностических  исследованиях, установлены скорректированы территориальные нормативы объемов, что требует приведения средней стоимости каждого из видов диагностических (лабораторных) исследований к нормативу финансовых затрат, установленному базовой программой ОМС. В связи с этим пересчитаны размеры тарифов на оплату следующих  диагностических исследований: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопические исследования и т. д. 

По итогам этого заседания комиссия приняла оспариваемое решение № 2.

Пунктом 1 решения № 2 установлено внести в Тарифное соглашение следующие изменения, применяемые при оплате медицинской помощи, оказанной с 01.11.2022,  в приложении 14 «Тарифы на оплату медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях» разделы 1, 2, 6.1, 7.1, 9.1 изложить в редакции согласно приложению 6 к настоящему решению (пункт 1 абзац 7).

Пунктом 2 данного решения установлено, что в течение пяти дней с момента принятия настоящего решения направить дополнительное соглашение к Тарифному соглашению, подготовленное в соответствии с настоящим решением, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования для подготовки заключения о его соответствии базовой программе обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 3 решения оно вступает в силу с момента подписания.

В тот же день, 30.11.2022, сторонами Тарифного соглашения подписано дополнительное соглашение № 8 (далее – дополнительное соглашение № 8), подпунктом 6 пункта 1.1 которого в Тарифное соглашение внесены следующие изменения, применяемые при оплате медицинской помощи, оказанной с 01.11.2022, в приложении 14 «Тарифы на оплату медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях»  разделы 1, 2, 6.1, 7.1, 9.1 изложить в редакции согласно приложению 5 в настоящему  дополнительному соглашению. В пункте 2 дополнительного соглашения № 8 указано, что оно является неотъемлемой частью Тарифного соглашения и вступает в силу с момента подписания.

В результате внесенных изменений в разделы 1 и 2 приложения 14 к Тарифному соглашению «Тарифы на оплату медицинских услуг, оказанных в амбулаторных условиях»  изменились тарифы на одно исследование методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) (раздел 1) и тарифы на одно исследование методом компьютерной томографии (КТ) (раздел 2). 

Данные тарифы изменились в сторону уменьшения, в частности, тариф на МРТ уменьшился с 4 709,13 руб. до 4 077,19 руб., тариф на МРТ с контрастом – с 10 171,73 руб. до 8 806,73 руб., тариф на КТ – с  2 682,57 руб. до 1 676,72 руб., тариф на КТ с контрастом – с 4 527,15 руб. до 3 132,90 руб., тариф на КТ с болюсным контрастированием – с 6 502,57 руб. до 4 052,38 руб.

Оценив данные обстоятельства дела, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что корректировка комиссией тарифов на оплату медицинской помощи осуществлена в связи с внесением изменений в Территориальную программу, данные изменения утверждены уполномоченным органом – Правительством Архангельской области как высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, поэтому оспариваемое решение комиссии принято в соответствии с действующим законодательством.

Доводам заявителя о том, что у комиссии отсутствовали полномочия по изменению тарифов в течение текущего года, судом первой инстанции дана надлежащая правовая оценка.

Наличие полномочий у комиссии на изменение тарифов в течение текущего года следует из совокупности правовых норм: подпункта 4 пункта 4 Положения № 108н, установившего полномочия комиссии по осуществлению рассмотрения тарифов и формирование тарифного соглашения, включающие и изменение тарифов, тарифного соглашения;  пункта 18 Тарифного соглашения, согласно которому решение по корректировке тарифов на оплату медицинской помощи принимается комиссией. 

Кроме того, суд учел, что пунктом 9.3 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1397н (далее –             Приказ № 1397н), предусмотрено, что внесение изменений в тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью. Поскольку комиссия осуществляет формирование тарифного соглашения, неотъемлемой частью которого являются дополнительные соглашения, то, соответственно, комиссия также полномочна и по рассмотрению вопроса о внесении изменений в тарифное соглашение.

Помимо этого, суд первой инстанции обоснованно отметил, что ни в Положении № 108н, ни в ином действующем законодательстве в сфере ОМС не содержатся положения о том, что комиссия единовременно (один раз в год, на целый год и т. п.) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование Тарифного соглашения.

Вывод о наличии у комиссии правовых оснований для снижения тарифа, поскольку внесение изменений в заключенное тарифное соглашение, в том числе в части размеров установленных тарифов, законодательством не запрещено, содержится и в определении Верховного Суда Российской Федерации от 21.06.2021 № 304-ЭС21-8562 по делу № А67-13497/2019.

При этом судом первой инстанции установлено наличие оснований для изменения тарифов в течение года.

При оценке довода заявителя о том, что  тарифы могут быть изменены только в случае принятия Правительством Архангельской области решений, приводящих к необходимости изменения тарифов, а таких решений не принималось, судом первой инстанции учтено следующее.

Подпунктом «е» пункта 9.2 приказа № 1397н установлено, что в тарифное соглашение вносятся изменения при принятии Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации решений, приводящих к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, в том числе изменении тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи.

В данном случае решением,  приводящим к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, в том числе изменении тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи, явилось Постановление № 976-пп, которым внесены изменения в приложение 4 Территориальной программы в части  изменения объемов медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и                    2024 годов, а также в части изменения утвержденной стоимости территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по условиям ее оказания в 2022 году. Указанные изменения привели к необходимости  внесения изменений в Тарифное соглашение в части изменения тарифов на оплату медицинской помощи, в том числе по проведению диагностических исследований по КТ и МРТ.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, то обстоятельство, что в самом постановлении Правительства № 976-пп не содержится прямого указания об изменении тарифов на оплату медицинской помощи, не означает, что данное решение высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации не приводит  к необходимости внесения изменений в Тарифное соглашение в части изменения тарифов на оплату медицинской помощи. 

Следовательно, суд первой инстанции установил, что принятие решения № 2 в оспариваемей части являлось не произвольным, а обусловлено вынесением Постановления № 976-пп и объективными обстоятельствами, вызвавшими необходимость корректировки Территориальной программы.

Довод заявителя о том, что уменьшение нормативов финансовых затрат, которые лежат в основе расчета тарифов, не производилось, в связи с чем утверждение тарифов в размере ниже нормативов финансовых затрат, установленных в Территориальной программе, произведено комиссией незаконно, судом первой инстанции оценен с учетом следующего.

Как следует из материалов дела и объяснений фонда, тарифы за одно исследование МРТ и КТ, утвержденные на территории Архангельской области с 01.01.2022, рассчитаны в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XII Правил обязательного медицинского страхования (далее – Методика расчета), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), их размер компенсирует расходы медицинских организаций, включенные в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, определенную частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, и их применение распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2022.

При этом, как установил суд первой инстанции из пояснений фонда, стоимость данных услуг соответствует расходам государственных медицинских организаций, в части объема средств, необходимого на заработную плату, исполнения обязательств по договорам на приобретение материальных запасов, арендных и коммунальных платежей и иных.

Для определения размера затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинских организаций в целом, фондом использовались сведения о расходах государственных медицинских организаций, отраженные в форме отчетности федерального статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата России от 17.04.2014 № 258, а также данные о фактических расходах медицинских организаций из отчетной формы «Кассовые и фактические расходы», содержащиеся в информационной системе статистической отчетности и оперативного мониторинга фонда за период с января по сентябрь 2021  года, в которую сведения загружаются медицинскими организациями самостоятельно. При этом из общего количества показателей формы № 14-Ф (ОМС) выбраны показатели, соответствующие перечню расходов, установленному разделом XII Правил ОМС, а именно, услуги связи, коммунальные услуги, работы, услуги по содержанию имущества, арендная плата за пользование имуществом и прочие работы, услуги.

Таким образом, расчет тарифов на 2022 год выполнен с учетом фактических расходов государственных медицинских организаций за период                   9 месяцев (январь-сентябрь) 2021 года, что обусловлено, помимо прочего и фактом непредставления частными учреждениями здравоохранения (в том числе и обществом) указанной выше информации и показателей.

В соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС тарифы на оплату медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, независимо от их форм собственности, при этом полностью исключается индивидуальный подход к формированию тарифов на оплату медицинской помощи.

Как указал фонд, тарифы за одно исследование сгруппированы по следующим наименованиям для территорий, приравненных к районам Крайнего Севера: 

КТ без контрастирования (КТ челюстно-лицевой области, КТ органов грудной полости и прочие виды КТ без контрастирования) – 1 676,72 руб.;

КТ с контрастированием (по видам и областям) – 3 132,90 руб.;

КТ с болюсным контрастированием (сложные) (по видам и областям) –                        4 077,19 руб.;

МРТ без контрастирования (по видам и областям) – 4 052,38 руб.;

МРТ с контрастированием (по видам и областям) – 8 806,73 руб.

При этом постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» на 2022 год установлены следующие нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС: для МРТ –  в размере 3 575 руб. на одно исследование, для КТ – 2 542 руб. на одно исследование

Территориальной программой на 2022 год в соответствии с пунктом 3 методики распределения субвенций, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462, установлены средние нормативы финансовых затрат по Архангельской области: для МРТ в размере  5 880,9 руб. (3 575 руб. х 1,645) на одно исследование, для КТ –                       4 181,6 руб. (2 542 руб. х 1,645) на одно исследование.

Среднее значение тарифа, определяемое как средневзвешенная величина, исходя из плановых объемов и стоимости отдельного исследования с учетом коэффициента дифференциации, должно быть равно утвержденному нормативу финансовых затрат.

В результате применения поправочных (повышающих) коэффициентов к утверждению на 2022 год предоставлены следующие размеры тарифов для территорий, приравненных к районам Крайнего Севера:

КТ без контрастирования (КТ челюстно-лицевой области) – 1 974,52 руб.,

КТ органов грудной полости и прочие виды КТ без контрастирования –                            2 682,57 руб.;

КТ с    контрастированием    (по    видам и областям) – 5 027,15 руб.;

КТ с болюсным контрастированием (сложные) (по видам и областям) –                    6 502,57 руб.;

МРТ без контрастирования (по видам и областям) – 4 709,13 руб.;

МРТ с контрастированием (по видам и областям) – 10 171,73 руб.

В среднем рост стоимости одного исследования составил по МРТ 15,5 %, по КТ – 59,9 %. Общий дополнительный объем финансовых средств, направленных на   оплату   медицинской   помощи   в   части   выполнения диагностических исследований методом КТ и МРТ, по сравнению с предварительными расчетами фонда  на основе фактических расходов государственных медицинских организаций, составил 102,1 млн. руб.

Средний тариф, полученный из тарифов, установленных на территории Архангельской области с 01.01.2022, соответствовал среднему нормативу финансовых затрат на одно исследование, утвержденному базовой и Территориальной программами, и равнялся по МРТ 5 880,9 руб., по КТ –                       4 181,6 руб.

В ноябре 2022 года после внесения Постановления № 976-пп и изменений в Территориальную программу в части нормативов объемов и стоимости медицинской помощи в разрезе видов и условий ее оказания, с целью соблюдения нормативов финансовых затрат на единицу объема, в том числе на проведение исследований методами КТ и МРТ, фондом проведен анализ на соответствие размеров средних тарифов размерам утвержденных нормативов финансовых затрат.

В ходе данного анализа фонд установил, что при снижении объема исследований методом МРТ с 28 920 до 20 319 ед. и при росте объема исследований методом КТ с 50 598 до 55 195 ед. средний тариф одного исследования оказался выше утвержденного федерального и территориального норматива на единицу объема: по МРТ на 136,3 руб. (6 017,2 руб. –                                5 880,9 руб. ), по КТ на 344,1 руб. (4 525,7 руб. – 4 181,6 руб.). С учетом этого общее превышение плановой годовой стоимости на оба вида диагностических исследований составило 21,8 млн. руб.

Таким образом, как указал фонд и с чем согласился суд первой инстанции, потребовалось приведение размеров тарифов в соответствие с нормативами финансовых затрат, в результате тарифы по наименованиям групп снижены до уровня расчетных, произведенных с учетом расходов государственных медицинских организаций, и стали, соответственно, составлять следующие значения:

КТ без контрастирования (КТ челюстно-лицевой области, КТ органов грудной полости и прочие виды КТ без контрастирования) – 1 676,72 руб.;

КТ с контрастированием (по видам и областям) – 3 132,90 руб.;

КТ с болюсным контрастированием (сложные) (по видам и областям) –                  4 077,19 руб.;

МРТ без контрастирования (по видам и областям) – 4 052,38 руб.;

МРТ с контрастированием (по видам и областям) – 8 806,73 руб.

Как отметил суд первой инстанции, основные принципы осуществления ОМС установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, одним из этих принципов является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС, а также устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

Статьей 6 Закона № 326-ФЗ установлено, что из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов ОМС предоставляются субвенции на финансовое обеспечение полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в том числе на финансовое обеспечение базовой программы ОМС.

В силу части 11 статьи 36 Закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленный законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год и плановый период.

Размер бюджетных ассигнований бюджета ТФОМС на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области                                  на 2022 год определен законом Архангельской области от 22.12.2021                                 № 521-31-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Из системного толкования приведенных норм права следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности ФФОМС и территориальных фондов.

В целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации утвердило Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, которой определило объемные и финансовые нормативы на 2022 год, обеспечивающие предоставление застрахованным по ОМС лицам бесплатной медицинской помощи, гарантированной Конституцией Российской Федерации. В свою очередь, Министерство здравоохранения Российской Федерации в рамках возложенных на него полномочий приказами от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», от 29.12.2020 № 1397н, методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, изложенными в письме от 02.02.2022 № 11-7/ИУ2-1619, определило подходы к расчету тарифов на оплату медицинской помощи в 2022 году.

Реализация программ ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают соответствующие правила и требования. Соблюдение соответствующих правил и требований позволяет ФФОМС и территориальным фондам эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории региона, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты. 

Таким образом, суд первой инстанции признал, что действия комиссии по изменениям тарифов на оплату исследований методом КТ и МРТ выполнены для сбалансирования указанных тарифов и объемов предоставления медицинской помощи с утвержденной стоимостью Территориальной программы на 2022 год.

Учитывая изложенные обстоятельства и нормы права, суд первой инстанции обоснованно отклонил довод общества о том, что утверждение тарифов в размере ниже нормативов финансовых затрат, установленных в Территориальной программе, произведено комиссией незаконно.

Довод общества о том, что при увеличении потребности граждан в МРТ и КТ исследованиях с контрастом фонд мог изыскать дополнительные средства в НСЗ, судом первой инстанции оценен и отклонен по следующим основаниям.

Общество оспаривает решение комиссии, поэтому суд признал, что ссылка заявителя на совершение (несовершение) каких-либо действий третьим лицом (фондом), не имеет правового значения для рассмотрения данного  дела. 

Согласно части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства: для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования; для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования; для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования; для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала; для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

В соответствии с частью 6.4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ порядок использования средств НСЗ территориального фонда, устанавливается ФФОМС, который своим приказом от 29.12.2021 № 149н утвердил такой порядок (далее – Порядок НСЗ).

Из подпункта 1 пункта 6 и пункта 7 Порядка НСЗ следует, что средства НСЗ для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС используются в случае превышения установленного в соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Следовательно, средства НСЗ на цели дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования используются при нехватке финансовых средств для оплаты уже установленного объема медицинской помощи. При этом указанная нехватка средств должна являться следствием повышенной заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Суд первой инстанции установил, что в спорной ситуации такие случаи отсутствовали.

Оценив приведенные выше доводы заявителя, возражения ответчиков и фонда, исследовав  материалы дела, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оспариваемое решение комиссии соответствует положениям                            Закона № 326-ФЗ, иных нормативных правовых актов в сфере ОМС.

При оценке довода заявителя о нарушении его прав тем, что тарифы, установленные решением комиссии, не покрывают затраты общества на проведение КТ и МРТ исследований, судом первой инстанции отклонен по следующим основаниям.

В силу части 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ участие медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется путем включения ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании ее уведомления, то есть носит добровольный уведомительный характер.

Индивидуальная структура тарифа, а также индивидуальный расчет тарифа законом не предусмотрены, тарифы на территории Архангельской области являются едиными для всех медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Принципы формирования финансовой системы ОМС и специфика тарифообразования в данной сфере предусматривают, что тарифы формируются усредненно, без учета индивидуальных особенностей каждой медицинской организации, участвующей в реализации программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, как обоснованно отметил суд первой инстанции, вопрос о достаточности финансирования применительно к финансовым потребностям конкретной медицинской организации для оказания услуг МРТ и КТ не может рассматриваться в качестве аргумента заявителя о нарушении оспариваемым решением его прав и законных интересов.

Кроме этого, согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь: а) на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;               б) в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением.

Из приведенных норм следует, что медицинские организации имеют право получать средства в соответствии с тарифами, которые установлены тарифным соглашением. Непосредственно решения комиссии, касающиеся вопросов рассмотрения (утверждения) тарифов, не применяются и не могут применяться в силу изложенного выше при оплате оказанной медицинской помощи и, соответственно, для получения медицинской организацией средств ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона  № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. В соответствии с данной нормой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с утвержденной формой типового договора между фондом, страховыми медицинскими организациями и заявителем заключен договор № 68. 

Согласно пункту 8.8 данного договора заявитель принял на себя обязательства по направлению счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Подпунктом 6 пункта 147 Правил № 108н предусмотрено, что реестр счета должен содержать в том числе и тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением).

Из указанного следует, что при направлении счета и реестра счета заявитель обязан, в соответствии с принятыми на себя договорными обязательствами, указывать в них информацию о примененном тарифе, которая формируется в соответствии с Тарифным соглашением.

Таким образом, заявитель в своей деятельности должен руководствоваться положениями тарифного соглашения, а не решениями комиссии. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с Тарифным соглашением (пункт 14 договора).

Ссылки в жалобе на то, что в результате принятия оспариваемого решения тарифы снижены, не имеют значения, поскольку судом верно установлено наличие оснований для такого снижения. 

Доводы апеллянта о том, что обществом недополучена оплата в размере 1 174 651,76 руб. в связи со снижением тарифов, что суд не учел, что медицинская организация, участвующая в сфере ОМС на добровольной уведомительной основе, после заключения договора не вправе отказаться от участия в течение года, апелляционным судом не принимаются, поскольку не свидетельствуют о незаконности решения в оспариваемой части. Общество не доказало, что в результате применения тарифов понесло какие-либо убытки, при этом фондом при рассмотрении дела обосновано, что тарифы ранее были скорректированы (увеличены) с учетом повышающих коэффициентов, а в результате снижены до уровня расчетных, учитывающих все нормативные затраты.

Применяя положения статьи 2 ГК РФ, согласно которой гражданское законодательство регулирует отношения между лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность, или с их участием, исходя из того, что предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг, суд первой инстанции учел, что хозяйственная деятельность общества, являющегося коммерческой организацией, основана на риске, такая деятельность,  ставшая  убыточной в связи с изменением тарифов на медицинские услуги, не означает, что оспариваемое решение комиссии нарушает его права и законные интересы. 

Поскольку оспариваемое решение комиссии непосредственно не применяется и не должно применяться в финансовой деятельности заявителя, не возлагает на него каких-либо обязанностей, не регулирует отношения заявителя с другими участниками системы ОМС, суд первой инстанции признал, что  нарушения каких-либо прав заявителя оспариваемым решением комиссии отсутствуют, при этом учел, что обществом не приведены неопровержимые доказательства того, что изменение тарифа негативным образом отразилось, в первую очередь, на его финансовом положении.

Ссылки в жалобе на то, что, применяя статью 2 ГК РФ,  суд не учел,  что деятельность в сфере ОМС не является предпринимательской, отклоняются апелляционным судом, поскольку общество непосредственно деятельность в сфере ОМС не осуществляет, статьей 9 Закона № 326-ФЗ общество отнесено к участникам ОМС, оказывает услуги по договору и имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенного договора согласно пункту 1 части 1 статьи 20 того же Закона. При этом предусмотренный частью 4 статьи 15 Закона № 326-ФЗ порядок расторжения договора не свидетельствует о нарушении прав общества, вступающего в договорные отношения в добровольном порядке и уведомленного о том, что в соответствии с требованиями данного Закона и общими положениями                    статьи 424 ГК РФ услуги подлежат оплате по тарифам, устанавливаемым уполномоченными на то органами и в соответствии с Территориальной программой.

Вопреки доводам жалобы, недополученная им сумма 1 174 651,76 руб. не свидетельствует о причинении убытков в данном размере. При этом из отзыва фонда на жалобу и материалов дела следует, что объемы медицинской помощи для общества в течение 2022 года увеличивались, организация получила дополнительно 20,5 млн. руб.

Согласно пункту 192 Методики расчета в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). 

В пункте 193 указанной Методики определен перечень включаемых затрат, в пункте 195 – группы затрат. 

Апеллянт в жалобе не обосновал наличие нарушений Методики расчета тарифов, а возражения по снижению тарифов, определенных в пределах нормативов финансовых затрат, сами по себе прав общества не нарушают.

 Ссылки на невозможность определения тарифов с 01.11.2022 коллегией судей отклоняются с учетом установленного по договору № 68 и Тарифному соглашению порядка оплаты и положений пункта 2 статьи 425 ГК РФ, позволяющей распространить условия договора на отношения, действующие до даты внесения изменений в договор.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении заявленных требований. 

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 19 июня                  2023 года по делу № А05-576/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансный Томограф-диагностика» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.Н. Осокина