Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                 Дело № А45-30424/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена  13 декабря 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  18 декабря 2023 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                         Чапаевой Г.В.

судей                                                         Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз - Технология» на решение от 25.05.2023 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Рубекина И.А.) и постановление от 28.08.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., Бородулина И.И., Кривошеина С.В.) по делу № А45-30424/2021 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз - Технология» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным решения и заключения.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО НОККД (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1» (ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 13» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени B.C. Гераськова»(ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «ГКБСМП № 2» (ИНН 

<

***>,г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25» (ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница» (ИНН 

<

***>,г. Новосибирск), ФКУЗ «МСЧ МВД России по Новосибирской области»(ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь № 2 Ветеранов войн» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «ГКП № 7»(ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника№ 2» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Венгеровская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область,  с. Венгерово), ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Доволенский р-н, с. Довольное), ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Коченевский р-н,р.п. Коченево), ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Куйбышевский район, г. Куйбышев), ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ»(ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Мошковский р-н, р.п. Мошково), ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая Центральная районная больница»  (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Новосибирский район, р.п. Краснообск), ГБУЗ НСО «Усть-Таркская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Усть-Таркский район, с. Усть-Тарка), ГБУЗ НСО «Линевская районная больница» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Искитимский р-н, р.п. Линево), ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Новосибирский район, р.п. Кольцово), Министерство здравоохранения Новосибирской области(ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск).

В заседании приняла участие представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области ФИО2 по доверенности от 03.05.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медико-биологический союз - Технология» (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – Фонд) о признании недействительными заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) от 03.08.2021 № 720 и решения от 17.08.2021 № 50-пр об обоснованности примененного страховой организацией ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» дефекта в части 3 151 случая оказания медицинской помощи, в том числе 159 случаев, в отношении которых Фонд согласился с необоснованным применением дефекта в ходе судебного разбирательства.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО НОККД (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 1» (ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 13» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Детская городская клиническая больница № 4 имени B.C. Гераськова» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «ГКБСМП№ 2» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 25» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Центральная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ФКУЗ «МСЧ МВД Россиипо Новосибирской области» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Новосибирский областной госпиталь № 2 Ветеранов войн» (ИНН 

<

***>,г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «ГКП № 7» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 2» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская клиническая поликлиника № 22» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 29» (ИНН 

<

***>, г. Новосибирск), ГБУЗ НСО «Венгеровская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, с. Венгерово), ГБУЗ НСО «Доволенская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Доволенский район, с. Довольное), ГБУЗ НСО «Коченевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Коченевский р-н, р.п. Коченево), ГБУЗ НСО «Куйбышевская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Куйбышевский район, г. Куйбышев), ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Мошковский р-н, р.п. Мошково), ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая Центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Новосибирский район, р.п. Краснообск), ГБУЗ НСО «Усть-Таркская ЦРБ» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область,  Усть-Таркский район, с. Усть-Тарка), ГБУЗ НСО «Линевская районная больница» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Искитимский р-н, р.п. Линево), ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1» (ИНН 

<

***>, Новосибирская область, Новосибирский район, р.п. Кольцово), Министерство здравоохранения Новосибирской области(ИНН 

<

***>,  г. Новосибирск).

Решением от 25.05.2023 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 28.08.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены частично: признаны недействительными заключение Фонда от 03.08.2021 № 720 и решение Фонда от 17.08.2021 № 50-пр в части 192 случаев оказания медицинской помощи. В остальной части в удовлетворении требований отказано.

В кассационной жалобе (с учетом письменных пояснений) Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение.

Фонд возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первойи апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Для установления обоснованности предъявленных Обществом на оплату счетов за оказанные в 2020 году диагностические услуги по поручению Фонда страховой медицинской организацией проводилась тематическая МЭЭ. Экспертом страховой медицинской организации в результате проведения МЭЭ сделаны выводы о необоснованности включения в реестр счетов диагностических исследований на COVID-19 в количестве 3 629 случаев диагностики; к медицинской организации применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Не согласившись с результатами МЭЭ, заявитель 21.06.2021 направил в Фонд претензии о необоснованности примененного страховой медицинской организацией указанного дефекта.

Фондом проведена повторная МЭЭ, по результатам которой составлено заключение от 03.08.2021 № 720, которое совпало с заключением страховой медицинской организации, со стороны последней не было выявлено нарушений при проведении МЭЭ.

17.08.2021 Фондом вынесено решение № 50-пр об обоснованности примененного страховой медицинской организацией (филиал ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД»)дефекта 5.3.1 к Обществу в 3 629 случаях ПЦР-диагностики; сделан вывод о незаконности  претензии последнего.

Согласно указанному решению Фонда оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) не подлежали исследования следующих категорий: контактных лиц с больными COVID-19, не имеющих симптомов инфекционного заболевания; лиц, прибывающих из субъектов России или стран с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, не имеющих симптомов инфекционного заболевания; работников медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при осуществлении профессиональной деятельности.

30.09.2021 Общество направило в Фонд протокол разногласий на заключение № 720, который был рассмотрен Фондом и результаты рассмотрения направлены в адрес заявителя.

Общество, полагая незаконными заключение о результатах повторной МЭЭот 03.08.2021 № 720 и решение от 17.08.2021 № 50-пр, вынесенные Фондом, обратилось в арбитражный суд.

Отказывая частично в удовлетворении требований заявителя (за исключением192 случаев оказания медицинской помощи), суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 3, 4, 35, 42, 83 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пришли к выводам о том, что оспариваемые заключение о результатах повторной МЭЭ от 03.08.2021 № 720 и решение от 17.08.2021 № 50-пр соответствуют нормам действующего законодательства, поскольку отсутствуют основания для оплаты за счет средств ОМС остальных случаев оказания медицинской помощи, выполненных в рамках профилактики коронавирусной инфекции COVID-19.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва на нее, заслушав представителя Фонда, кассационная инстанция не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Судами установлено, что на основании приказа Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.03.2020 № 9 и от 22.05.2020 № 15, приказов Минздрава Новосибирской области от 13.04.2020 № 873, от 25.04.2020 № 973, от 28.05.2020 № 1238, от 27.11.2020 № 3022 на Общество возложена обязанность по приему биологического материала от медицинских организаций по направлению лечащего врача и предоставление результатов незамедлительно по их завершению (в течение не более 48 часов) по следующим категориям: лица, контактировавшие с больным COVID-19, при отсутствии клинических проявлений на 8-10 день со дня контакта, дети из организованных коллективов при возникновении трех и более случаев заболеваний, не исключающих COVID-19, а также медицинские работники, имеющие риски инфицирования на рабочих местах.

Согласно приложению № 8 к Тарифному соглашению Новосибирской области нарушения заявителя выражаются в необоснованном предъявлении на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи, которая не входит в территориальную программу ОМС, в связи с чем страховой медицинской организацией в ходе первоначальной МЭЭ к заявителю применен дефект 5.3.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили, что случаи ПЦР-диагностики спорным категориям застрахованных лиц (в части эпизодов отказа в удовлетворении требований) проводились не в рамках законченного случая лечения, а в рамках профилактики коронавирусной инфекции COVID-19, поскольку у них отсутствовали симптомы инфекционного заболевания или диагноз COVID-19.

Таким образом, суды верно отметили, что фактически имело место оказание диагностических услуг пациентам на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Новосибирской области от 24.12.2019 № 499-п (далее – Территориальная программа).

По мнению Общества, COVID-19 - это инфекционное заболевание и наличие положительного лабораторного исследования независимо от наличия клинических проявлений является случаем заболевания и, следовательно, случаи диагностикис положительным результатом ПЦР-исследования являются страховым случаем по ОМС с даты забора биоматериала и подлежат оплате за счет средств ОМС.

Вместе с тем судами правомерно указано, что исходя из положений Закона 326-ФЗ, Территориальной программы финансовое обеспечение проведения ПЦР-тестов за счет средств ОМС может осуществляться при наличии у застрахованного лица инфекционного заболевания (признаков инфекционного заболевания).

Довод заявителя о том, что все оспариваемые тестирования должны были осуществляться за счет средств ОМС, является необоснованным, противоречащим нормативно-правовым актам в сфере ОМС, поскольку согласно представленной на экспертизу медицинской документации (направления на исследования COVID-19) у застрахованных лиц на момент получения направления отсутствовали признаки инфекционного заболевания (случай болезни не наступил). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что обследование на COVID-19 данной категории граждан к страховому случаю не относится, в связи с чем не может финансироваться за счет средств ОМС.

Принимая во внимание положения статьи 42 Закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), суды не усмотрели нарушений Фондом процедуры проведения повторной МЭЭ и направления ее результатов.

Вопреки доводам Общества о необходимости осуществления в рассматриваемом случае контроля за его деятельностью в соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 27.12.2017 № 15297/30/и в рамках медико-экономического контроля,а не в рамках МЭЭ, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно указали, что данное письмо было издано в целях реализации положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом от 01.12.2010 № 230, который признан утратившим силу.

На основании положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 27 Порядка № 36 суды верно сочли, что в рамках медико-экономического контроля первичная документация не исследуется, в связи с чем на этапе медико-экономического контроля затруднительно выявить нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС.

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций правомерно отказали Обществу в признании недействительными (в соответствующей части) заключения от 03.08.2021 № 720 и решения от 17.08.2021 № 50-пр, вынесенных Фондом.

Иное толкование подателем кассационной жалобы положений действующего законодательства не свидетельствует о неправильном применении судами первойи апелляционной инстанций норм права с учетом установленных по делу обстоятельств.

В целом доводы кассационной жалобы сводятся к изложению обстоятельств дела, которые получили надлежащую правовую оценку судов и мотивированно отклонены, не опровергают выводы судов, не подтверждают нарушений судами норм материального и (или) процессуального права, фактически направлены на переоценку выводов судов и не являются достаточным основанием для отмены (изменения) обжалуемых судебных актов.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием                для отмены обжалуемых судебных актов (часть 4 статьи 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 25.05.2023 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 28.08.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-30424/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                          Г.В. Чапаева

 

Судьи                                                                                                        Н.А. Алексеева

 

ФИО1