АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-5073/2023

23 октября 2023 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 18 октября 2023 года, полный текст решения изготовлен 23 октября 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Воронецкой С.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, -общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»

о признании незаконными решений, об обязании устранить нарушения,

при участии:

от заявителя: ФИО2 – по доверенности № 1902/03-04 от 29.09.2023,

от ответчика: ФИО3 – по доверенности № 53/23 от 21.08.2023,

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» (далее – ГАУЗ РК «КДЦ», учреждение, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными решений государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГУ ТФОМС Республики Коми, Фонд, ответчик).

№ 38 от 19.12.2022 об оставлении в силе решения страховой медицинской организации о неоплате (неполной оплате) медицинской помощи по акту ЭКМП № 03-45-2020/3583133 от 11.02.2020 на сумму 676 руб. 13 коп., взыскании штрафа в размере 6 618 руб. 80 коп.;

№ 07-12к/835к от 22.03.2023 об оставлении без рассмотрения претензий об оспаривании актов медико-экономической экспертизы от 09.09.2020 № 01-507-2020/4049875, № 01-507-2020/4049876, № 01-507-2020/4049868, № 01-507-2020/4049864, № 01-507-2020/4049867; 

об обязании ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Определением Арбитражного суда Республики Коми от 27.06.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация, СМО).

Определением от 11.09.2023 судебное разбирательство по делу № А29-5073/2023 отложено на 11.10.2023.

Заявитель на требованиях настаивает.

Ответчик заявленные требования не признает в полном объеме по основаниям, подробно изложенным в отзыве.

Третье лицо против удовлетворения требований заявителя также возражает.

На основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании, назначенном на 11 октября 2023 года, объявлялся перерыв до 11 час. 30 мин. 18 октября 2023 года. Информация о перерыве размещалась на информационном стенде в помещении суда и на официальном сайте Федеральных арбитражных судов Российской Федерации в Картотеке арбитражных дел. После окончания перерыва судебное заседание возобновлено.

Дело рассматривается в отсутствие представителей третьего лица в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

Письмом филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми № 1153 от 11.02.2020 в адрес ГАУЗ РК «КДЦ» направлены результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи (предписание № 1176 от 11.02.2022, акт № 03-45-2020/3583133 с реестром к нему), в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи, оплата страховых случаев уменьшена на 676 руб. 13 коп., применена штрафная санкция в размере 6 618 руб. 80 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы 03.03.2020 учреждение отправило в страховую медицинскую организацию протокол разногласий к акту экспертизы качества медицинской помощи.

Письмом № 2323 от 18.03.2020 СМО сообщила о несогласии с подготовленным учреждением протоколом разногласий.

03 марта 2020 года ГАУЗ РК «КДЦ» также обратилось с претензией от 28.02.2020 в ГУ ТФОМС Республики Коми (далее по тексту – ТФОМС) о проведении повторной реэкспертизы качества по спорному случаю с приложением необходимых документов.

На основании приказа ГУ ТФОМС Республики Коми № 566о от 05.10.2020 «О проведении реэкспертизы по профилю «гастроэнтерология» проведена повторная экспертиза проведенной ранее филиалом ООО «Капитал МС» в Республике Коми по акту ЭКМП № 03-45-2020/3583133 от 11.02.2020. 

По результатам проведения повторных экспертных мероприятий составлен акт № 28 от 16.11.2022. Экспертом качества медицинской помощи сделан вывод о том, что экспертное заключение СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми совпало в 1 случае (100 %). Применены экономические санкции по пункту 3.10 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н) (далее – Перечень).

Решением № 38 от 19.12.2022 претензия ГАУЗ РК «КДЦ» от 28.02.2020 признана необоснованной с оставлением в силе решения филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми по акту ЭКМП №03-45-2020/3583133 от 11.02.2020.

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности его принятия, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для его принятия, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом (часть 4 статьи 198 Кодекса).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 18.11.2004 № 367-О, само по себе установление в законе сроков для обращения в суд с заявлениями о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений, действий (бездействия) - незаконными обусловлено необходимостью обеспечить стабильность и определенность административных и иных публичных правоотношений и не может рассматриваться как нарушающее право на судебную защиту, поскольку несоблюдение установленного срока в силу соответствующих норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является основанием для отказа в принятии заявлений по делам, возникающим из административных и иных публичных правоотношений, - вопрос о причинах пропуска срока решается судом после возбуждения дела, то есть в судебном заседании. Заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и, если пропуск срока был обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом. 

Таким образом, заявление, поданное с пропуском срока, должно быть принято, а вопрос о восстановлении срока должен решаться на стадии подготовки дела к судебному разбирательству или по результатам судебного разбирательства. Отсутствие причин к восстановлению срока может являться основанием для отказа в удовлетворении заявления. 

Частью 1 статьи 115 АПК РФ предусмотрено, что лица, участвующие в деле, утрачивают право на совершение процессуальных действий с истечением процессуальных сроков, установленных настоящим Кодексом или иным федеральным законом либо арбитражным судом.

Процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом (статья 117 АПК РФ).

Арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска уважительными и если не истекли предусмотренные статьями 259, 276, 292 и 312 настоящего Кодекса предельные допустимые сроки для восстановления.

Судом установлено, что оспариваемое решение Фонда учреждением получено 22.03.2023. Заявление подано в суд 04.05.2023, т.е. в пределах трехмесячного срока.

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В свою очередь, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен в статье 42 Закона № 326-ФЗ (в редакции от 28.01.2020 № 3-ФЗ) и предусматривает, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

На момент направления претензии ГАУЗ РК «КДЦ» действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок).

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае пациент обратился на консультацию к врачу – гастроэнтерологу по направлению врача – аллерголога. На момент осмотра пациент диспептические жалобы отрицал, стул регулярный, без патологических примесей, вес стабильный. Из анамнеза: у гастроэнтеролога впервые. Перенесенные заболевания и аллергии: аллергия по типу крапивницы на тетрациклин. Наследственность не отягощена. При дообследовании выявлено ИФА НР(+), конкретный класс иммуноглобулинов не указан.

Согласно заключению эксперта обследование проведено не в полном объеме, а именно: не выполнено измерение артериального давления, эзофагогастродуоденоскопия, исследование общего гемоглобина в крови, определение цветового показателя и исследование лейкоцитов, что прямо предусмотрено приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Учитывая наличие Helicobacter pylori, пациенту назначена эрадикация по первой схеме. Терапией первой линии для эрадикации НР-инфекции служит стандартная тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИИП), кларитромицин и амоксициллин. Вместе с тем, лечащим врачом назначена трехкомпонентная схема эрадикации НР-инфекции первой линии, в которой кларитромицин был замещен на вильпрофен (джозамицин).

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией», а также Клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекций HP у взрослых от 2017 года джозамицин не используется ни в качестве основного, ни в качестве дополнительного антибиотика. Кроме этого, в инструкции по применению джозамицина отсутствует информация о действии данного препарата на Helicobacter pylori. Таким образом, доказанное воздействие джозамицина на поименованный микроб не установлено, что означает риск неэффективной эрадикации НР-инфекции.

При указанных обстоятельствах отсутствует обоснование врача на замену препарата (непереносимость, резистентность к кларитромицину, его неэффективность при назначении ранее, категорический отказ пациента). Ссылки ГАУЗ РК «КДЦ» на назначение препарата с учетом данных аллергоанамнеза (аллергии на тетрациклин) не могут быть приняты во внимание, так как тетрациклин и кларитромицин относятся к разным группам антибиотиков. Более того, тетрациклин относится к терапии второй линии эрадикации, соответственно, при назначении в рассматриваемом случае схемы эрадикации HP-инфекции первой линии, вопрос о замене тетрациклина в целом не мог быть поставлен. При таких обстоятельствах, суд соглашается с позицией ответчика о необходимости назначению кларитромицина.

Кроме этого, из материалов дела следует, что медицинской организацией допущена неточность при назначении обследования для контроля эрадикации (вместо 13С-уреазного дахательного теста назначен 13С-метацетин дьгхательный тест, предназначение которых различно).

Необоснованная замена кларитромицина на джозамицин повлекла применение пункта 3.10 Перечня (необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и (или) приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи).

В части ссылок медицинской организации на национальные рекомендации и периодические издания (журналы) суд отмечает следующее.

В соответствии с частью статьи 37 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2.1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) медицинская организация обязана обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Согласно пункту 29 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Единообразие подходов к проведению ЭКМП, оказанной пациенту в рамках ОМС, с учетом законов и нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья, обеспечивает равную оценку качества оказанной медицинской помощи застрахованным лицам всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Наличие действующих клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи исключает использование в работе научных публикаций (к которым относятся различные национальные рекомендации и публикации в журналах), которые не могут являться источником правовых норм и требований к оказанию медицинской помощи и не могут учитываться как дополнительный аргумент при исследовании допущенных нарушений. В этой связи несостоятельны и ссылки заявителя на инструкции к лечебным препаратам, поскольку медицинская помощь оказывается только на основании утвержденных порядков и стандартов.

Также представляется несостоятельным довод медицинской организации о наличии конфликта интересов.

Согласно официально опубликованным данным эксперт ФИО4 состоит в Едином реестре экспертов качества медицинской помощи и в реестре экспертов качества медицинской помощи ТФОМС Республики Коми. Штатным сотрудником страховой медицинской организации филиала ООО «Капитал МС» в Республике Коми не является. Контрольно-экспертные мероприятия, предусмотренные Федеральным законом 326-ФЗ - экспертиза качества медицинской помощи, проведены по поручению Фонда без согласования кандидатуры со страховой медицинской организацией. При этом, в случае двух и более претензий к качеству работы эксперта качества медицинской помощи, в том числе по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи, предъявленных организаторами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, врач-эксперт подлежит исключению из реестра (Письмо ФФОМС от 17.02.2011 № 822/30-5/и «О направлении Методических указаний» (вместе с «Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования»).

Данные обстоятельства в совокупности свидетельствуют об отсутствии какой-либо заинтересованности эксперта ФИО4 в результатах указанной экспертизы и возможности какого-нибудь лица (ТФОМС, СМО, МО) повлиять на ее результат.

Судом также отклоняются доводы ГАУЗ РК «КДЦ» относительно недействительности решения Фонда ввиду его вынесения за пределами 30-дневного срока с даты поступления претензии.

Исходя из системного толкования законодательства, регулирующего сферу обязательного медицинского страхования, несоблюдение ГУ ТФОМС Республики Коми сроков рассмотрения претензии, проведения контрольно-экспертных мероприятий и вынесения решения не может повлечь безусловную отмену акта территориального фонда. Основаниями для отмены решения ТФОМС могут быть только такие нарушения, которые привели или могут привести к принятию незаконного решения по существу проведенной ЭКМП. Более того, в случае несогласия с решением ТФОМС медицинская организация не лишается права на урегулирование спора в досудебном порядке и (или) защиту своих прав в судебном порядке в установленные действующим законодательством сроки, после получения решения по результатам проведенных повторных ЭКМП.

Учитывая изложенное решение ГУ ТФОМС Республики Коми от 19.12.2022 № 38 об оставлении в силе решения страховой медицинской организации о неполной оплате медицинской помощи по акту ЭКМП № № 03-45-2020/3583133 от 11.02.2020 на сумму неоплаты 676,13 руб. и штрафа в размере 6 618,80 руб. соответствует закону и не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере экономической деятельности.

Рассмотрев требования ГАУЗ РК «КДЦ» о признании незаконным решения ГУ ТФОМС Республики Коми, формализованного в письме № 07-12к/835к от 22.03.2023 арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В рассматриваемом случае заявитель в качестве способа защиты нарушенного права избрал признание незаконным решения Фонда об оставлении без рассмотрения претензий об оспаривании актов медико-экономической экспертизы от 09.09.2020 № 01-507-2020/4049875, № 01-507-2020/4049876, № 01-507-2020/4049868, № 01-507-2020/4049864, № 01-507-2020/4049867, изложенного в письме № 07-12к/835к от 22.03.2023, посчитав, что данный документ является ненормативным правовым актом.

Вместе с тем, ненормативным актом, который в соответствии со статьей 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы юридического лица и влекущий неблагоприятные юридические последствия.

Следовательно, ненормативным актом (решением), законность которого может быть оспорена в арбитражном суде, признается документ, адресованный конкретному лицу или группе лиц, содержащий обязательные предписания или распоряжения, влекущие юридические последствия и нарушающие права и законные интересы указанных в нем лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из материалов дела усматривается, что оспариваемое заявителем решение (письмо № 07-12к/835к от 22.03.2023 в его соответствующей части) представляет собой ответ территориального фонда на запрос медицинской организации (исх. № 126/03-04 от 23.01.2023) о направлении информации о результатах рассмотрения ранее поданных претензий по акту ЭКМП № 03-45-2020/3583133 от 11.02.2020 и по актам №№ 01-507-2020/4049875, 01-507-2020/4049867, 01-507-2020/4049868, 01-507-2020/4049876, 01-507-2020/4049864 от 09.09.2020, не содержит властно-распорядительных предписаний, влекущих для заявителя юридические последствия, не является обязательным для исполнения, а носит исключительно информационный характер.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд прекращает производство по делу, если дело не подлежит рассмотрению арбитражном судом.

При изложенных обстоятельствах, суд прекращает производство по делу в части оспаривания решения ГУ ТФОМС Республики Коми, формализованного в письме № 07-12к/835к от 22.03.2023.

В соответствии со статьями 102 и 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате госпошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд            

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» о признании незаконным решения государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» № 38 от 19.12.2022 отказать.

В остальной части производство по делу прекратить.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок.

 

Судья                                                                                                 С.И. Воронецкая