﻿/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 19

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-3686/2020

г. Владимир

13 апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 06.04.2021.

Полный текст решения изготовлен 13.04.2021.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Евсеевой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Рябиничевой И.В., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» (600020, г. Владимир, ул. Каманина, д.21, ОГРН 1033302003833, ИНН 3329009147) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (117997, г. Москва, ул. Пятницкая, д. 12, стр.2, ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) в лице филиала в городе Владимире (600000, г. Владимир, ул. Спасская, д. 4), с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 47А, ОГРН 1023301463570, ИНН 3329007728), о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании: от истца – представителя Митрохиной Л.Н. по доверенности от  31.12.2020  № 2  сроком действия до 31.12.2021 (представлен диплом о высшем юридическом образовании); от ответчика – представителя Дождиковой Т.С.  по доверенности от 31.12.2020 №13/1 сроком до 31.12.2021 (представлен диплом о высшем юридическом образовании); от третьего лица – представителей Шаровой Т.С. по доверенности от  08.12.2020  №05-6880  сроком действия один год, Карасевой Ю.И. по доверенности от  20.01.2021  № 05-259  сроком действия один год (представлены дипломы о высшем юридическом образовании), установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»  (далее – ГБУЗВО «ОКОД», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ООО «СК «Ингосстрах-М», ответчик) о взыскании 6 393 729 руб. 72 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 №04/13-ИГС-М за услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанные в декабре 2018 года.

Исковые требования заявлены на основании  статей 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 38, 39 Федерального закона от 29.11.2020 №326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве  третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – территориальный фонд ОМС).  

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 30.03.2021 объявлялся перерыв до 06.04.2021.

Представитель ответчика в судебном заседании и в отзывах на исковое заявление просил в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме. Указал, что истец в нарушение установленного порядка оплаты медицинских услуг  предъявил к оплате счета и реестры счетов, включив в них случаи оказания медицинской помощи сверх объема, распределенного комиссией. Сослался на то, что комиссией в течение 2018 года  неоднократно пересматривался первоначально установленный истцу объем медицинской помощи. Считает, что требования истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, является  односторонним изменением объема предоставления услуг. В обоснование своих возражений ответчик сослался на позицию, изложенную Верховным Судом Российской Федерации в решении от 24.09.2019 №АКПИ19-568 и в определении от 11.02.2019 №305-ЭС18-24558. Указал, что  действия истца являются злоупотреблением правом, что в соответствии с частью 2 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации является самостоятельным основанием для отказа в иске.

Представитель истца в судебном заседании и в письменных возражениях на отзывы полностью поддержал исковые требования, отметил, что истец неоднократно обращался в уполномоченные органы с просьбой  об увеличении плановых объемов медицинских услуг и их финансового обеспечения, обратившимся за медицинской помощью, однако выделенных  объемов недостаточно в связи высокой востребованностью оказываемых истцом медицинских услуг и отсутствием возможности отказать застрахованным пациентам. Кроме того пояснил, что ГБУЗВО «ОКОД» осуществляет функцию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (Владимирской области) в части предоставления населению медицинских услуг по профилю «онкология», оказывает плановую медицинскую помощь. Приказом Департамента здравоохранения Владимирской области от 25.08.2017 №1070 «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению Владимирской области по профилю «онкология» утвержден Порядок организации взаимодействия медицинских организаций государственной системы здравоохранения Владимирской области при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» и схема маршрутизации пациентов по профилю «онкология» в медицинские организации области при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения Владимирской области приказано обеспечить оказание помощи населению по профилю «онкология».

Представители третьего лица в судебном заседании и письменном отзыве на исковое заявление просили в иске отказать. Указал, что оспариваемые по иску суммы были  обоснованно сняты с оплаты ответчиком по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема) в соответствии с законодательством ОМС и условиями заключенного договора. Сослался на позицию, изложенную Верховным Судом Российской Федерации в определении от 24.09.2019 №АКПИ19-568.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между  ООО «СК «Ингосстрах-М» (страховая медицинская организация) и ГБУЗВО «ОКОД» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №04/13-ИГС-М, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора). 

В соответствии с пунктом 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. 

В пункте 4.1 договора сторонами согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В декабре 2018 года медицинская организация  оказала медицинские услуги по стационарной и амбулаторной-поликлинической медицинской помощи и выставила страховой организации для оплаты счета от 11.01.2019 №6, 7, 27, 26, 42, 2, 4, 29, 43, 3, 5, 28 (акт приема-передачи счетов за оказанную медицинскую помощь пациентам по программе ОМС в медицинской организации Владимирской области за декабрь 2018 года).

Согласно реестру актов медико-экономического контроля за период 01.12.2018-31.12.2018, актам медико-экономического контроля от 11.01.2019 оказанные услуги на сумму 6 460 402 руб. 76 коп. не приняты к оплате страховой организацией, в том числе на сумму 6 393 729 руб. 72 коп.  по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема). Акты подписаны медицинской организацией с протоколами  разногласий.

Письменными претензиями медицинская организация обратилась к страховой организации и территориальному фонду с требованием об оплате оказанных услуг. 

Неисполнение ответчиком обязательств в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

В силу части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В силу части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона №323-ФЗ).

Действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в  пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция изложена в  определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 №307-ЭС18-18880, постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 28.12.2020 №Ф01-14938/2020 по делу №А82-24326/2019, постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 10.11.2020 №Ф04-3784/2020 по делу №А27-20064/2019 (определением Верховного Суда Российской Федерации от 12.03.2021 №304-ЭС21-485 отказано в передаче дела №А27-20064/2019 в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации для пересмотра в порядке кассационного производства данного постановления).

При этом в силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, в том числе договор, счета, реестр актов медико-экономического контроля, акты медико-экономического контроля, в которых указаны: номера полисов ОМС застрахованных лиц; даты начала и окончания лечения, переписку лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу о том, что факт оказания ГБУЗВО «ОКОД» застрахованным лицам в декабре 2018 года медицинских услуг на заявленную в иске сумму 6 393 729 руб. 72 коп. подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также нарушения им требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, ответчиком в материалы дела не представлено. Кроме того, материалы дела не содержат доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

Превышение фактических расходов по сравнению с запланированными расходами в соответствующем отчетном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения. Учитывая, что оказанные истцом в спорный период услуги застрахованным лицам являются страховыми случаями, оплате подлежат все случаи оказания медицинской помощи в полном объеме, поскольку действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС. 

Приведенные ответчиком и третьим лицом в отзывах на исковое заявление доводы не опровергают законность требования истца о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги. Довод ответчика о том, что истец неправомерно, в одностороннем порядке, изменил условия договора (объем услуг) подлежит отклонению судом. Оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате, поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218. 

Довод ответчика о злоупотреблении правом истцом подлежит отклонению. Согласно части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.  Таким образом, истец был не вправе отказать в оказании медицинских услуг по спорным случаям и его действия по оказанию медицинских услуг и предъявление исковых требований не могут рассматриваться как злоупотребление правом. Более того, как следует из пояснений истца и положений  Приказа Департамента здравоохранения Владимирской области от 25.08.2017 №1070 «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи населению Владимирской области по профилю «онкология», во Владимирской области оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь  по профилю «онкология» всего три медицинских учреждения. Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в декабре 2018 года медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 №АКПИ19-568 и апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 №АПЛ19-569, на которые ссылаются ответчик и третье лицо, не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу. Указанным решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. В решении указан механизм, подлежащий использованию в таких случаях. Вместе с тем, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. 

Ссылка на  судебную практику по другим делам судом отклоняется, поскольку по каждому из них суды исходили из конкретных обстоятельств. Кроме того, приведенные ответчиком судебные акты не имеют преюдициального значения для рассмотрения настоящего спора.

Поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме  ответчиком не представлено, требование истца о взыскании долга в сумме 6 393 729 руб. 72 коп. подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьями  167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» задолженность в сумме 6 393 729 руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 54 969 руб.

Выдача исполнительного листа осуществляется после вступления решения в законную силу по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г. Владимир) через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья							              Н.В. Евсеева